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Lückenhaftes Wissen über Kopfverletzungen führt dazu, dass diese häufig nicht behandelt werden. Die Diplom-Psychologen Dr. Andreas Max Eidenmüller und Gerhard Müller wollen medizinische Forschungsergebnisse großflächig in den Sport transferieren. Schulungen für Spieler und Betreuerstab sind ein Ansatz.

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Risiko Gehirnerschütterung

Leichte traumatische Kopfverletzungen im Fußball werden oft unterschätzt. Doch die frühe Rückkehr auf den Platz kann zu chronischen Komplikationen führen

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© imago/Ulmer
Nachdem Robert Lewandowski beim DFB-Pokal-Halbfinale gegen Borussia Dortmund Ende April einen Oberkiefer- und Nasenbeinbruch sowie eine Gehirnerschütterung erlitten hatte, kehrte er am 6. Mai, nur acht Tage später, im Champions-League- Spiel Barcelona gegen Bayern München mit Gesichtsmaske zurück.

Doch nicht immer heilen leichte traumatische Kopfverletzungen wie bei Robert Lewandowski derart problemlos aus. Eine zu frühe Rückkehr in den Sport birgt die Gefahr des Auftretens länger andauernder Beschwerden und kann verantwortlich sein für eine höhere Gesamtzahl an Kopfverletzungen im Laufe der Karriere, deren Auswirkungen sich im ungünstigsten Fall kumulieren können. Im vergangenen Jahr sorgte in Österreich der Fall des Fußballers Franz Schiemer (zuletzt FC Red Bull Salzburg) für Schlagzeilen. Der in der Presse wegen seiner zahlreichen Gesichts- und Kopfverletzungen als „Bruchpilot“ und „Turban Franky“ titulierte Spieler beendete seine Laufbahn im Alter von 28 Jahren – wohl auch aufgrund der chronischen Auswirkungen wiederholter leichter traumatischer Kopfverletzungen.

Wie häufig sind die Verletzungen?

Fußball gehört wie Eishockey und Handball zu den Kontaktsportarten, in denen es zu leichten traumatischen Kopfverletzungen kommen kann. Angaben zur Häufigkeit von derartigen Verletzungen beim Fußball variieren in Abhängigkeit von der untersuchten Population, werden aber in der Regel mit etwa 4 bis 22 Prozent aller sportartspezifischen Verletzungen angegeben (z.B. Covassin et al., 2003; Henke & Schulz, 2005; Tysvaer, 1992). Bei der Fußball-WM 2014 war der Kopf neben dem Oberschenkel die häufigste an die medizinische Abteilung der FIFA gemeldete von einer Verletzung betroffene Körperregion (Junge & Dvorak, 2015). Es kam zu insgesamt drei Schädelfrakturen und fünf Gehirnerschütterungen, darunter der prominente Fall des Deutschen Christoph Kramer im WM-Finale. Verglichen mit den Weltmeisterschaften zuvor bedeutet dies einen deutlichen Anstieg derartiger Läsionen.

Die Inzidenzraten für Gehirnerschütterungen sind bei Fußballspielerinnen höher als bei Männern (Fuller et al., 2005). Hauptursachen im Fußball sind Kopf-an-Kopf-Kontakte, Treffer durch den Ball sowie Kollisionen Kopf-Ellenbogen (Boden et al., 1998).

Welche Beschwerden treten auf?

Bei einer Gehirnerschütterung handelt es sich um eine leichte traumatische Kopfverletzung, welche durch eine direkte oder indirekte Krafteinwirkung auf den Kopf verursacht wird. Durch die so ausgelösten komplexen pathophysiologischen Veränderungen („neurochemische Kaskade“, vgl. MacFarlane & Glenn, 2015) kann es zu einer vorübergehenden Störung der Gehirnfunktion kommen (Harmon et al., 2013).

In etwa 90 Prozent der sportbezogenen Gehirnerschütterungen liegt keine Bewusstlosigkeit vor, ein Grund, warum diese häufig nicht erkannt bzw. deren Folgen unterschätzt werden. Im cranialen CT oder klassischen MRT zeigen sich unmittelbar danach und auch später häufig keine Auffälligkeiten, was immer wieder zu Fehlinterpretationen führt. Typische Beschwerden und Symptome einer leichten traumatischen Kopfverletzung sind Tabelle 1 zu entnehmen.

Tabelle 1: Beschwerden und Symptome nach Gehirnerschütterung

Körperlich
  • Kopfschmerzen
  • Nackenschmerzen
  • Übelkeit/Erbrechen
  • Schwindel
  • Bewegungs-/Gleichgewichtsstörungen
  • Koordinationsstörungen
  • Seh-/Hörstörungen
  • Müdigkeit, vorzeitige Erschöpfbarkeit
  • Licht-/Geräuschempfindlichkeit
Kognitiv
  • Bewusstlosigkeit, Benommenheit
  • Verlangsamung
  • Verwirrtheit, Desorientierung
  • Konzentrationsstörungen
  • Gedächtnisstörungen
  • Sprachstörungen
Emotional
  • Reizbarkeit
  • Nervosität
  • Emotionale Labilität/ Irritierbarkeit
  • Antriebsarmut/Apathie
  • depressive Verstimmung
Schlaf
  • Schläfrigkeit
  • Erhöhter/reduzierter Schlafbedarf
  • Einschlafstörungen

 

Tabelle 2: Gefahren und Risiken nach Gehirnerschütterung

Akut

Das Risiko für das Auftreten intrakranieller Komplikationen (z.B. Gehirnblutung) ist in den ersten 24-48 Stunden nach einer Gehirnerschütterung erhöht. Es besteht eine allgemein erhöhte Verletzungswahrscheinlichkeit. Das Risiko für eine weitere (eventuell schwerwiegendere) Kopfverletzung steigt um das Vier- bis Sechsfache an. Sehr selten kann es zu einem „Second Impact Syndrome“ (Fischer & Vaca, 2004) kommen, einer lebensbedrohlichen Störung zerebrovaskulärer Autoregulationsprozesse durch zeitlich kurz hintereinander folgende Gehirntraumata.

Kurz- und mittelfristig

Eine zu frühe, aber auch zu späte Rückkehr in den Sport birgt das Risiko eines länger dauernden und kostenintensiveren Regenerationsprozesses. Durch die mit einer Gehirnerschütterung einhergehenden Einschränkungen der Reaktionsgeschwindigkeit und der Konzentrationsfähigkeit besteht die Gefahr von Leistungseinbrüchen oder spielentscheidenden Fehlern.

Längerfristig/Spätfolgen

Es können chronische Komplikationen auftreten, insbesondere bei wiederholten Kopfverletzungen. Chronifizierungen treten bei etwa einem von 12 Patienten auf. In jüngster Zeit wird als mögliche Spätfolge repetitiver leichter Hirntraumata die Entwicklung einer Chronisch traumatischen Encephalopathie (CTE) diskutiert, worüber in den letzten Jahren in den USA vor allem im Bereich American Football viel veröffentlich wurde. Eine kausale Beziehung zwischen CTE und wiederholten leichten Hirntraumata ist bis dato jedoch nicht bewiesen, außerdem ist die Inzidenzrate der Erkrankung in der Sportlerpopulation (noch) unbekannt.

Nach einer Gehirnerschütterung wird für einen Zeitraum von etwa sieben bis 14 Tagen von einer gesteigerten Vulnerabilität des Gehirns ausgegangen, wobei ein zweites Trauma vor dem „Ausheilen“ der Folgen einer ersten Gehirnerschütterung schwerwiegendere Konsequenzen haben kann (Harmon et al., 2013). Die mit einer Gehirnerschütterung verbundenen Gefahren und Risiken sind in Tabelle 2 dargestellt.

Die gute Nachricht ist ganz klar, dass bei der Mehrzahl der Gehirnerschütterungen (80 bis 90 Prozent) nach etwa sieben bis zehn Tagen Beschwerdefreiheit besteht, bei Kindern und Jugendlichen dauert es etwas länger.

Diagnose und Behandlung

Eine Gehirnerschütterung kann, muss aber nicht körperliche, psychische und neurokognitive Folgen nach sich ziehen. Der Prozess der Diagnosestellung und weiteren Behandlungsplanung ist daher interdisziplinär. Zunächst muss eine ärztliche Untersuchung erfolgen. Ist eine Diagnose „Gehirnerschütterung“ gestellt, sollte nach den Handlungsempfehlungen „Leichtes Schädel-Hirn-Trauma im Sport“ (Bundesinstitut für Sportwissenschaft, 2015) frühzeitig eine neuropsychologische Konsultation erfolgen.

Neuropsychologen sind darauf spezialisiert, neurokognitive, verhaltensbezogene und psychische Veränderungen nach Schädel- Hirn-Verletzungen zu diagnostizieren und zu behandeln. Eine neuropsychologische Behandlung nach Gehirnerschütterung umfasst in Abhängigkeit des Einzelfalls kognitive Rehabilitationsmaßnahmen, kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen (z.B. Angstreduktion, Edukation, Reattributionstechniken bei Missinterpretation körperlicher Beschwerden) und auch Neurofeedback (Conder & Conder, 2015). Hierdurch kann das Auftreten eines „postkommotionellen Syndroms“ verhindert bzw. dessen Dauer reduziert werden (Broshek, De Marco & Freeman, 2015).

Die Ergebnisse der von der FIFA veranstalteten vierten interdisziplinären „International Consensus Conference on Concussion in Sport“ (Zürich 2012) fanden Eingang in das derzeit gültige Konsensuspapier zum Management sportbezogener Gehirnerschütterungen (McCrory et al., 2013), dem auch das „Sport Concussion Assessment Tool – 3rd Edition (SCAT 3)“ zu entnehmen ist, ein orientierendes Verfahren zur Beurteilung einer Gehirnerschütterung am Spielfeldrand, jetzt ebenfalls für Kinder von fünf bis zwölf Jahren (Child-SCAT3).

Hat ein Sportler eine Gehirnerschütterung erlitten, darf er erst nach ärztlicher und evtl. neuropsychologischer Untersuchung wieder am Spiel- oder Trainingsbetrieb teilnehmen. Bis dahin sollte der Sportler körperliche und geistige Anstrengungen reduzieren.

Liegen sowohl in Ruhe als auch unter Belastung keine Beschwerden mehr vor und zeigen die neuropsychologischen Testresultate keine Auffälligkeiten, erfolgt die Rückkehr in den Sport im Rahmen eines interdisziplinär überwachten Prozesses mit schrittweiser Steigerung der körperlichen und geistigen Belastung (vgl. sechsstufiger Ablaufplan von McCrory et al., 2013).

Wissensvermittlung als Prävention

Fehlendes oder lückenhaftes Wissen über Kopfverletzungen im Sport führt dazu, dass diese häufig nicht berichtet bzw. behandelt werden. Wie von dem FIFA Medical Assessment and Research Centre (F-MARC) allgemein angestrebt, muss nun ein großflächiger Transfer der Forschungsergebnisse in den Sport erfolgen. Hierzu ist es nötig, den aktuellen diagnostischen und therapeutischen Wissensstand an die Fußballvereine weiterzugeben, etwa über Aufklärungs- und Schulungsmaterialien (z.B. „Heads Up – Concussion in Soccer“ des CDC, Broschüre des BISP: „Leichtes Schädel- Hirn-Trauma im Sport“).

Bei Profifußballern ist es wichtig, zum Beginn der Saison eine Schulung für Spieler und den medizinischen Betreuerstab durchzuführen. Im Rahmen dieser Schulung werden Techniken vermittelt, die das Auftreten einer Kopfverletzung verhindern sollen. Die Spieler werden über die Sinnhaftigkeit einer neurokognitiven Baseline-Untersuchung aufgeklärt, was auch unter motivationalen Gesichtspunkten wichtig ist. Ein Beispiel für die Inhalte einer Schulungsveranstaltung finden Sie auf der nächsten Seite.

Da sich kognitive Symptome häufig erst nach dem Verschwinden der körperlichen Beeinträchtigungen erholen (McCrory et al., 2013), stellt eine neuropsychologische Untersuchung neben den ärztlichen Befunden eine essentielle Entscheidungshilfe für die Wiederaufnahme der sportlichen Tätigkeit dar. Im Reintegrationsprozess Reintegrationsprozess können neuropsychologische Verlaufsuntersuchungen einen wichtigen Beitrag zur Sekundärprävention leisten, da sie aussagekräftige Daten liefern, ab wann ein Sportler wieder in das Trainings- bzw. Wettkampfgeschehen zurückkehren kann (Iverson & Schatz, 2015).

Neuropsychologische Baseline-Untersuchungen haben weitere Vorteile: Risikosportler können identifiziert und zu besonderer Vorsicht im Umgang mit Kopfverletzungen angehalten werden. Weiter werden nicht nur aussagekräftige Bezugsdaten bei einer fraglichen Kopfverletzung geliefert, sondern auch Aussagen darüber gemacht, wie die neurokognitiven Grundfunktionen (z.B. Reaktionstempo, parallele Informationsverarbeitung, visuelle Explorationsgeschwindigkeit) eines Fußballers zur Ausübung seines Sports ausgeprägt sind.

Trotz des etwas größeren zeitlichen Aufwands von Baseline-Untersuchungen haben wir in der klinischen Praxis bei Fußballern die Erfahrung gemacht, dass die besten Aussagen dann getroffen werden, wenn die aktuellen Daten mit den Resultaten einer Baseline-Untersuchung verglichen werden. Wir halten daher für den Profisportbereich an der „Back-to-Baseline- Strategie“ fest.

Die Interpretation neuropsychologischer Testergebnisse sollte nur von qualifizierten Fachleuten (d.h. Klinischen Neuropsychologen) vorgenommen werden. In der englischen Fußball- Liga sind seit der vergangenen Saison Baseline- Untersuchungen (neuropsychologische Tests und/oder SCAT3) Standard, ein Spieler mit zwei oder mehr Gehirnerschütterungen in der Vorgeschichte sollte vor Saisonbeginn eine detailliertere neuropsychologische Testung durchlaufen.

Inhalte der in unserer Praxis durchgeführten Testbatterie sind der Tabelle 3 zu entnehmen.

Wir empfehlen folgendes Vorgehen:

  1. Routinemäßig SCAT3 oder Teile des SCAT3 sowie orientierende neuropsychologische Untersuchung.
  2. Bei Auffälligkeiten eine detailliertere neuropsychologische Untersuchung und gegebenenfalls Vorstellung beim Neurologen.
  3. Bei zwei oder mehr Gehirnerschütterungen in der Vorgeschichte ebenfalls Vorstellung beim Neurologen.

Kopfbälle & Kopfschutz

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© imago/BPI - Fordert eine Helmpflicht für Torwarte: Welttorhüter 2005 Petr Čech, der seit einem Schädel-Basis-Bruch im Jahr 2006 mit einem Spezialhelm spielt
Bisher gibt es keine eindeutigen Belege dafür, dass es durch langjähriges Kopfballspiel und damit potenziell zusammenhängende „subkonkussive“ Traumata zu länger andauernden neurokognitiven Funktionsstörungen oder neurologischen Ausfällen kommt. Trotzdem sollte bestimmten Untergruppen besondere Beachtung geschenkt werden (z.B. Kindern und Jugendlichen unter 13 Jahren, Sportlern mit mehreren Gehirnerschütterungen in der Vorgeschichte).

Die Resultate bisheriger Studien sprechen in der Mehrzahl dafür, dass durch ein zielgerichtetes Kopfballspiel ein deutlich geringeres Risiko besteht, eine Gehirnschädigung zu erleiden als beim Kopf-an-Kopf-Kontakt im Zweikampf. Für diese Art von Zweikämpfen kann sich durch das Tragen eines Kopfschutzes die Wucht des Zusammenpralls um bis zu 33 Prozent reduzieren (Withnall et al., 2005). Für das Kopfballspiel selbst wurden bisher für die derzeit im Fußballbereich erhältlichen Kopfschutzmaterialien keine überzeugenden protektiven Effekte beobachtet.

Tabelle 3: Inhalte der neuropsychologischen Testbatterie

Akut

  • Krankheitsgeschichte
  • Erfassung von relevanten Moderatorvariablen und Risikofaktoren

Kurz- und mittelfristig

  • Körperliche Symptome
  • Kognitive Symptome
  • Emotionale Symptome
  • Schlaf

Längerfristig/Spätfolgen

  • Alertness / Reaktionstempo
  • Selektive Aufmerksamkeit
  • Geteilte Aufmerksamkeit
  • Visuelles Explorationstempo
  • Lernen / Gedächtnis

Fazit

Gehirnerschütterungen kommen in Kontaktsportarten relativ häufig vor. Auch im Fußball stellen sie eine nicht zu vernachlässigende Verletzung dar, da körperliche, neurokognitive und psychische Beschwerden resultieren können. Werden Gehirnerschütterungen nicht erkannt und adäquat behandelt, drohen chronische Beeinträchtigungen bis hin zum Karriereende.

Hat ein Fußballspieler eine Gehirnerschütterung erlitten, sollte die Entscheidung bzgl. der Rückkehr in das Trainings- und Spielgeschehen interdisziplinär (Arzt, Klinischer Neuropsychologe, Physiotherapeut) erfolgen.

Führende Fußballverbände haben sich dieser Thematik angenommen. Analog zum Beschluss der UEFA hat die FIFA im Jahr 2014 eine bis zu drei Minuten lange Unterbrechung beim Verdacht auf Gehirnerschütterung eingeführt. Der verletzte Spieler soll in dieser Zeit vom Mannschaftsarzt untersucht werden und darf nur nach dessen Zustimmung wieder auf den Platz.

Auch die medizinische Abteilung des DFB hat Gehirnerschütterungen schon vor einiger Zeit zu einem der aktuellen Kernthemen erklärt, wie Sportmediziner Prof. Dr. med. Tim Meyer im Gespräch mit der im Sommer 2015 gegründeten „Gesellschaft für Sport-Neuropsychologie“ (www.gsnp.eu) betonte.

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Die Autoren

dr.andreas_max_eidenmueller

Diplom-Psychologe Dr. Andreas Max Eidenmüller arbeitet am Zentrum für Sport-Neuropsychologie König & Müller in Würzburg mit Qualifizierung zum Klinischen Neuropsychologen (GNP) und Verhaltenstherapeuten (AVM).

dipl_psych_gerhard_mueller

Diplom-Psychologe Gerhard Müller ist Mitinhaber des Zentrums für Sport-Neuropsychologie König & Müller in Würzburg mit Qualifizierung zum Klinischen Neuropsychologen (GNP), Psychologischen Psychotherapeuten und Verhaltenstherapeuten (AVM). Er engagiert sich als Vorsitzender der Gesellschaft für Sport-Neuropsychologie (GSNP).

Inhalte einer Schulungsveranstaltung

„Leichte traumatische Kopfverletzungen im Sport: Vorbeugen, Erkennen und Behandeln“

Einleitung: Aktuelle sportartspezifische Fallbeispiele, Inzidenz-/Prävalenzraten, Ursachen und Verletzungsmechanismen
Typische Beschweden (körperlich, kognitiv und emotional)
Diagnostik: Sideline-Assessment, weiterführende Untersuchungen (ärztlich und neuropsychologisch)
Kurz-, mittel- und längerfristige Folgen einer leichten traumatischen Kopfverletzung
Risikofaktoren für einen prolongierten Erholungsverlauf
Behandlungsmöglichkeiten
Präventive Maßnahmen
Zusammenfassung und Ausgabe sport­artspezifischen Informationsmaterials

Service

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