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Trotz aller medizintechnischen Möglichkeiten, Vorerkrankungen zu erkennen und Spieler zu reanimieren, sterben noch immer Fußballer auf dem Platz. Das wäre vermeidbar. Doch eine funktionierende Prävention scheitert ebenso an der Unkenntnis der Verantwortlichen wie an der Unvernunft der Betroffenen.

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Death on the Pitch

Plötzlicher Herztod auf dem Fußballfeld – in vielen deutschen Vereinen fehlt es noch an Notfallkonzepten

Es war am 12. Januar 1889, als der linke Flügelstürmer William Cropper vom Stavely F.C. zu einer Berühmtheit in der Welt des Fußballs werden sollte. Der damals 26-jährige Engländer, der sowohl im Cricket als auch im Fußball aktiv war, wurde im Spiel gegen den Grimsby Town Football Club durch deren wuchtigen rechten Verteidiger Dan Doyle mit einem Stoß des Knies in den Bauch rüde gestoppt. Er verließ zwar noch aufrecht das Feld, doch an der Seitenlinie kollabierte er unter stärksten Schmerzen.

Cropper wurde in die Kabine gebracht, wo er in den Armen seines Mannschaftskameraden George Hay nach langem, qualvollem Kampf starb. Medizinische Untersuchungen sollten ergeben, dass es zu einer intestinalen Ruptur gekommen war. William Cropper ist der wohl erste Fußballer, der bei einem offiziellen Spiel verstarb. Der 12. Januar 1889 gilt als der Tag, an dem der Fußball seine Unschuld verlor.

Auch weitere Spieler, die auf dem Platz starben, kamen durch Ursachen zu Tode, von denen man heute nicht mehr viel im Fußball hört. James Dunlop erlag 1882 einer Tetanusinfektion, nachdem er auf dem Spielfeld auf ein Stück Glas gestürzt war. 1896 traf es James Logan: Er spielte trotz Lungenentzündung und starb während des Spiels. Joe Powell erlitt, ebenfalls 1896, einen septischen Schock nach offener Unterarmfraktur. Und auch David „Di“ Jones erlag im Jahr 1902 einer solchen heftigen Entzündungsreaktion, nachdem er sich bei einem Sturz auf Glas verletzt hatte.

Heute wird man bei einem professionellen Fußballspiel selten schwere Verletzungen durch Glas auf dem Spielfeld sehen, Spieler werden nicht mit einer Lungenentzündung auflaufen. Der Fußball hat immer auf Todesfälle reagiert und sich den Bedingungen angepasst. Ein gutes Beispiel hierfür ist der Tod des Torhüters Joshua Wilkinson im Januar 1921. Er starb nach schweren Bauchverletzungen, die er durch einen harten Schlag des Gegners erlitt. Er wurde attackiert, nachdem er den Ball bereits sicher gehalten hatte, was damals keinen Regelverstoß darstellte. Daraufhin wurde das Reglement geändert und auch der Torhüter, der zuvor keinen speziellen Schutz genoss, abgesichert.

Heute ist die häufigste Ursache für den Tod auf dem Platz der plötzliche Herztod. Sicherlich auch wegen des weltweiten Interesses am Fußball liest man jeden Monat von Spielern, die auf dem Platz ihr Leben verloren haben. Es scheint, als nähme die Zahl solcher Ereignisse zu. Seriöse Studien gehen von einer Prävalenz von 1:40.000 bis zu 1:80.000 Fälle aus. Angesichts von weltweit etwa 250 Millionen Spielern ist die Zahl an publizierten Todesfällen also nicht überraschend. Dennoch ist es dramatisch, wenn junge Spieler vor laufenden Kameras sterben.

Hohe Burst-Belastung

Warum kommt es zum plötzlichen Herztod beim Spiel? Generell haben Sportler, die jünger als 35 Jahre sind, im Vergleich zu Nichtsportlern ein etwa 2,8-fach erhöhtes Risiko, am plötzlichen Herztod zu sterben – was allgemein wenig bekannt ist. Sportarten mit einer hohen Burst-Belastung (schnelle Beschleunigung und/oder abruptes Abbremsen) – und dazu gehört Fußball – weisen ein besonders hohes Risiko auf.

In den allermeisten Fällen traten diese Ereignisse zwar ohne Prodromi (Vorzeichen) auf, dennoch lag bei den meisten Athleten eine kardiale Grunderkrankung vor, die in der Regel noch nicht diagnostiziert worden war oder in ihrer Ausprägung unterschätzt wurde. In mehr als einem Drittel der Fälle handelt es sich bei dieser Erkrankung um eine hypertrophe Kardiomyopathie.

Angeborene Erkrankungen

Auch in den meisten anderen Fällen ging es um zumeist angeborene Erkrankungen wie arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie, Koronaranomalien, Herzrhythmusstörungen (Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, WPW-Syndrom), dilatative Kardiomyopathie oder ein Aortensyndrom, z.B. im Rahmen eines Marfan-Syndroms. Eine Myokarditis ist nur im einstelligen Prozentbereich der Fälle verantwortlich. Bei Athleten, die älter als 35 Jahre sind, ist der plötzliche Herztod in den allermeisten Fällen durch das Vorliegen einer relevanten koronaren Herzerkrankung bedingt. Zu diesem Zeitpunkt ist die Sportlerkarriere jedoch häufig beendet.

Zertifikat nach erfolgreich absolvierter Notfallschulung
Die Erkrankung liegt also bereits vor und die Belastung während des Spiels bringt diese zur Dekompensation. Überraschend ist, dass mehr als 70 Prozent der Todesfälle tatsächlich während des Spiels geschehen und nur eine Minderheit im Training. Die Ursache hierfür ist nicht bekannt. Hier könnten Stressfaktoren eine relevante Rolle spielen, denn die körperliche Belastung gerade in der Vorbereitung ist oft vergleichbar hoch. Auch tritt der plötzliche Herztod seltener in Freundschaftsspielen auf.

Weiterhin interessant ist, dass sich die Prävalenz von plötzlichem Herztod anhand der Position der Spieler unterscheidet. Eine aktuelle Arbeit, die Todesfälle aus den Jahren 2000 bis 2013 untersuchte, fand ein deutlich erhöhtes Risiko bei Mittelfeldspielern gegenüber Verteidigern oder Stürmern. Es fanden sich keine Todesfälle bei Torhütern. Feldspieler laufen während eines 90-minütigen Spiels zwischen zehn und zwölf Kilometern (die Distanz hat in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen), Torhüter nur etwa vier Kilometer.

Spieler im Grenzbereich

Ein Feldspieler (und hier besonders die Mittelfeldspieler) sprintet ca. alle 90 Sekunden für drei bis fünf Sekunden. Die Burst-Belastungen sind also entsprechend hoch und naturgemäß schlechter dosiert als in einem strukturierten Training. Die Spieler bewegen sich teilweise in Grenzbereichen: Der Fußball hat sich von einem Ausdauersport zu einem Sprintsport mit vielen Antritten und Richtungswechseln entwickelt.

Viele dieser zugrunde liegenden Erkrankungen sind durch Untersuchungen zu diagnostizieren, weshalb die Deutsche Fußball Liga (DFL) im Bereich des Profifußballs eine jährliche Tauglichkeitsprüfung inklusive kardiologischem Check mit EKG, Belastungs-EKG und Echokardiografie empfiehlt. Diese Tests sind zeitaufwendig und kostenintensiv. Auch wenn die Echokardiografie nur in hohen Spielklassen gefordert ist, sollte sie als weitere diagnostische Maßnahme bei Auffälligkeiten in Anamnese oder EKG auch in unteren Ligen durchgeführt werden.

Zahlreiche Auffälligkeiten

Zwei Untersuchungen aus diesem Jahr, die Ruhe- EKGs bei „high-level junior players“ bzw. bei „male soccer players“ auswerteten, zeigen, dass man, wenn man das EKG nach den Kriterien der ESC (European Society of Cardiology) beurteilt, in 33 bzw. 29 Prozent der Fälle Auffälligkeiten findet. Diese Zahl kann zwar durch Einsatz der Seattle-EKG-Kriterien reduziert werden, beträgt jedoch immer noch mehr als elf Prozent.

Aus Kostengründen werden aber in niedrigeren Spielklassen und in vielen anderen Sportarten keine Echokardiografie und nicht einmal ein EKG durchgeführt. So können wichtige Befunde nicht erhoben werden, und Erkrankungen werden den Mannschaftsärzten nicht bekannt.

Aus der eigenen Praxis sollen hier nur drei Fälle beispielhaft genannt werden.

Fall 1: Ein 16 Jahre altes Mädchen möchte in der A-Junioren Bundesliga spielen. Wir führen bei allen diesen Spielern, obwohl nicht zwingend vorgeschrieben, eine Echokardiografie durch. Bei der körperlichen Untersuchung war bereits ein Systolikum aufgefallen. Echokardiografisch zeigte sich nun eine membranöse Subaortenstenose mit einem mittleren Gradienten über der Stenose von 48 mm Hg. Auf Nachfrage teilte die Mutter mit, der Befund sei bekannt und durch einen Kinderkardiologen diagnostiziert. Dieser habe eine operative Sanierung an- und dringend von sportlicher Betätigung abgeraten. Bisher sei „aber immer alles gut gegangen“. Wir teilten der Mutter und der Spielerin mit, dass eine Sporttauglichkeit nicht besteht. Die Mutter sagte daraufhin, dass sie zu einem anderen Verein gehen werde, der „nicht so pingelig“ sei.

Fall 2: Bei einer erwachsenen Handball- Bundesliga-Spielerin kam es im Rahmen des Spiels zu einer Präsynkope. Die Spielerin sagte daraufhin ihrem Mannschaftsarzt, dass bei ihr „etwas am Herzen bekannt“ sei. Echokardiografisch zeigte sich das Bild einer bikuspiden Aortenklappe mit Frühdegeneration und relevantem kombinierten Aortenklappenvitium mit führender höhergradiger Aortenklappenstenose.

Trainer Martin Schmidt und Physio Stefan Stüwe (Mainz 05) beim ge­meinsamen Notfalltraining
Nach Aufklärung wollte die Spielerin auf eigenes Risiko ihre Karriere fortsetzen. Trotzdem konnten wir keine Sporttauglichkeit bescheinigen. Daraufhin wechselte die Spielerin ins Ausland und setzte ihre Karriere dort in der ersten Liga fort.

Beide Fälle zeigen, dass trotz adäquater Diagnostik und Aufklärung das Risiko für den plötzlichen Herztod beim Spiel vermutlich fortbesteht.

Fall 3: Bei einem A-Junioren-Spieler, der im Bereich der U-23-Mannschaft für die Fußball- Regionalliga spielen sollte, fiel im Rahmen des DFL-Checks ein Diastolikum des Herzens auf. Echokardiografisch zeigte sich eine hochgradige Aortenklappeninsuffizienz bei kongenital bikuspider Klappe mit beginnender Volumenbelastung.

Dem Spieler wurde eine Operation nahegelegt. Diese konnte klappenerhaltend an einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Nach einer auf den Spieler speziell abgestimmten Reha konnte er nach weniger als drei Monaten wieder trainieren und seine Karriere fortsetzen.

An diesem dritten Beispiel zeigt sich, dass eine entsprechende Diagnose nicht zwangsläufig das Karriereende bedeutet.

Empfehlungen der FIFA

Um den Anforderungen und Gefahren gerecht zu werden, hat der Weltfußballverband FIFA einen 11-Punkteplan zur Prävention des plötzlichen Herztods beim Fußball publiziert. Er enthält folgende Empfehlungen.

  1. Prävention
    PCMA (Pre-competition medical Assessment) – Anamnese, körperliche Untersuchung
  2. 12-Kanal-EKG
  3. Echokardiografie – wenn nötig und zumindest einmal frühzeitig in der Karriere sowie Belastungstest bei Spielern über 35 Jahre
  4. Planung und Kontrolle
    Training und Ausrüstung
    • Reanimationstraining und AED (Automatisierter Externer Defibrillator) – Training für Funktionsteam und Schiedsrichter einmal jährlich
    • FIFA medical emergency bag – Notfallausrüstung vorrätig und geprüft
    • Medizinischer Notfallplan, der mindestens einmal jährlich geprobt wird
    • Überprüfung der Qualifikationen und Logistik des Funktionsteams am Platz
    • Prüfung der Verfügbarkeit und Erreichbarkeit eines Rettungswagens
  5. Play the game + pre-game timeout
    FIFA medical emergency bag mit AED am Platz und geprüft
  6. Medical Team am Platz (nur Spiel)
  7. Rettungswagen vor Ort (nur Spiel) Ausführung des medizinischen Notfallplans
  8. Sofortiges Erkennen eines kollabierten Spielers
    • Zunächst immer Verdacht auf plötzlichen Herztod bei kollabierten Spielern ohne Lebenszeichen
    • Krampfanfälle und/oder agonale Atmung – ebenfalls plötzlichen Herztod annehmen.
  9. Starten des Notfallprotokolls
  10. Frühe CPR (Basismaßnahmen, BLS) und Einsatz des AEDs A. Beginn der Thoraxkompression B. Einsatz des AEDs so schnell wie möglich
  11. Früher Wechsel auf fortgeschrittene Notfallmaßnahmen (ALS)

Auch wenn diese Forderungen schon länger veröffentlich sind, so fehlt es weiterhin an einer konsequenten Umsetzung. Im Jahr 2013 untersuchte die Arbeitsgruppe um FIFA-Chefarzt Jiri Dvorak kardiale Ereignisse im Fußball und Strategien für Ersthelfer. Hierbei zeigte sich, dass nur bei 68 Prozent der offiziellen Spiele ein Automatisierter Externer Defibrillator (AED) verfügbar ist. Nationale Register zur Untersuchung des plötzlichen Herztods im Fußball gibt es nur bei etwas mehr als 18 Prozent der Organisationen.

Einsatz von AEDs

Eine konsequente Umsetzung der Forderungen der FIFA existiert vor allem in England. Spätestens seit dem Herzstillstand von Fabrice Muamba (Bolton Wanderers) im Spiel des FACups (Football Association Challenge Cup) gegen Tottenham Hotspur, den er nach 78 Minuten Reanimation überlebte, war die Versorgung des plötzlichen Herztods ein Thema mit großer öffentlicher Wahrnehmung. Muamba beendete hiernach seine sportliche Karriere, setzte sich aber für eine Kampagne ein, die AEDs bei öffentlichen Spielen förderte.

Als dann ein Jahr später West Ham United gegen den 1. FSV Mainz 05 ein Freundschaftsspiel in Deutschland bestritt, konnte das Spiel erst angepfiffen werden, nachdem den Offiziellen des englischen Vereins der AED und der Rettungswagen gezeigt worden waren. Dies ist vorbildlich.

Bei Mainz 05 wurde ein solches Konzept ebenfalls umgesetzt. Bei jedem Spiel und Training ist ein AED vorhanden. Beim Verein sind AEDs sowohl für die Profimannschaft als auch für das Nachwuchsleistungszentrum vorhanden. Es wurde ein Ersthelfer-Trainingsprogramm entwickelt, das das Kurskonzept des ERC (European Resuscitation Council) für Basic Life Support (BLS) für den Fußball adaptiert und hierbei dem Funktionsteam das für den Verein entwickelte Notfallkonzept vorstellt. Wünschenswert wäre, in einem solchen Konzept alle Spieler zu schulen. Solch eine Schulung könnte auch als Teambuilding-Maßnahme funktionieren.

Schulung von Ersthelfern

Die rote Notfall­tasche mit AED ist immer dabei
Michel D’Hooghe, Vorsitzender der Medizinischen Kommissionen in der FIFA und der UEFA sowie ehemaliger Präsident des FC Brügge, forderte, nachdem es zu Beginn dieses Jahres zu zwei plötzlichen Todesfällen im belgischen Fußball gekommen war, dass pro Mannschaft mindestens ein Spieler einen Kurs in Ersthelfer-Maßnahmen absolvieren sollte – und dies nicht nur bei Profimannschaften.

Dass solche Schulungen den Unterschied machen können, zeigen deutlich zwei Ereignisse: Am 20. März 2014 beim Spiel Dynamo Kiew gegen Dnjepr Dnjepropetrowsk brach Dynamo- Spieler Oleh Husjew zusammen, nachdem ihn der gegnerische Torhüter am Kopf getroffen hatte. Husjew hatte seine Zunge verschluckt und drohte zu ersticken. Obwohl das Spiel weiterlief, fing Dnjepr-Spieler Dschabe Kankawa blitzschnell mit Ersthelfer-Maßnahmen an und setzte diese fort, bis das Funktionsteam eintraf.

Der Spieler konnte so erfolgreich reanimiert werden und verlies bei wiedererlangtem Bewusstsein das Spielfeld. Das Video, in dem man sehen kann, wie vorbildlich Kankawas Ersthelfer-Maßnahmen waren, wurde mittlerweile mehr als zwei Millionen Mal auf YouTube angeklickt. Kankawa wurde daraufhin mit dem Verdienstorden der Ukraine ausgezeichnet.

Vermeidbare Tragödie

Das tragische Gegenbeispiel stellt der Tod des Fußballers Christian Gomez dar. Beim Spiel von Atlético Paraná gegen Boca Unidos de Corrientes im Mai dieses Jahres brach der Spieler leblos zusammen. Mitspieler zogen ihre Trikots aus und fächelten ihm Luft zu, doch niemand leitete Reanimationsmaßnahmen ein. Christian Gomez starb vor laufender Kamera in einem voll besetzten Station, während zehn Spieler ihre Trikots schwenkten. Dass solche Ereignisse nicht nur im Profibereich auftreten, zeigt eine Untersuchung von Bohm, Scharhag und Meyer aus diesem Jahr, die ein nationales Register zur Untersuchung des plötzlichen Herztods im Sport vorstellten. Sie konnten in einem Zeitraum von 30 Monaten 144 Fälle aus verschiedensten Sportarten sammeln, von denen jedoch allein 41 aus dem Fußball stammten. Bei nur zwei Ereignissen ging es um Elitesportler, wohingegen 142 Ereignisse Freizeitsportler betrafen.

Scharhag und Meyer betreuen ebenfalls das FIFA Sudden Death Register (SDR). Ärzte, Angehörige von Betroffenen, Sportler, Trainer und andere involvierte Personen können über einen Online-Zugang im FIFA-SDR plötzliche Todesfälle im Fußball melden (www.uni-saarland.de/page/fifa/en/report). In einer Veröffentlichung aus dem März dieses Jahres beschrieben sie, dass bisher 23 Spieler gemeldet wurden. In nur vier dieser Fälle konnten die Betroffenen erfolgreich reanimiert werden.

Empfehlung

Der Fußball hat sich in den vergangenen 150 Jahren gewandelt und damit auch die Risiken. Während es vor 150 Jahren vor allem zu traumatischen und infektiösen Todesfällen kam, stehen heutzutage kardiale Todesfälle im Vordergrund. Ursächlich sind vor allem vorbestehende, häufig angeborene, strukturelle Herzerkrankungen oder Erkrankungen der kardialen Reizleitung. Durch gründliche Prävention und insbesondere Tauglichkeitsuntersuchungen können Risiken detektiert und gemindert werden. Hierbei kommen EKG und Echokardiografie Schlüsselrollen zu.

Doch trotz aller Prävention werden solche Fälle weiter auftreten. Hier gilt es, individualisierte Notfallpläne für Vereine zu entwickeln, die die Notfallversorgung beschreiben. Der strukturierten Ersthelfer-Schulung und dem Einsatz des AEDs kommt eine besondere Rolle zu. Auch wenn solche Ereignisse insgesamt selten sind, zeigen Registerdaten, dass im heutigen Fußball, nicht zuletzt aufgrund der weltweit hohen Popularität mit zahlreichen aktiven Spielern, besonders viele Fälle auftreten. Diese Zahl zu senken ist all die notwendigen Anstrengungen wert.

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Die Autoren


Dr. med. Kathrin Stelzer• Assistenz­ärztin an der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz
• Fachärztin für Innere Medizin und Notfallmedizin


PD Dr. med. Felix Post

• Chefarzt Innere Medizin, interventionelle Kardiologie und internistische Intensivmedizin am Katholischen Klinikum Koblenz-Montabaur
• Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Internistische Intensivmedizin

F-MARC

Das „FIFA Medical Assessment and Research Centre“ kurz F-MARC, wurde von Mitgliedern der Medizinkommission des Weltverbands 1994 gegründet. F-MARC erarbeitet Grundlagen zum Schutz der Gesundheit der Spieler.

Service

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