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VKB-Ruptur: Muskuläre Kompensation oder Operation?

Risse des vorderen Kreuzbands gehören zu den häufigsten Sportverletzungen. Die Herausforderung im klinischen Alltag liegt in der individuellen Entscheidung zwischen operativer und konservativer Therapie und – im Falle der OP – in der Wahl der Operationstechnik und des Transplantats

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Bild: Fotolia / Henrie
Mit ca. 80.000 Fällen pro Jahr gehört die Ruptur des vorderen Kreuzbands (VKB) zu den häufigsten Sportverletzungen, wobei Frauen ein deutlich erhöhtes Ruptur-Risiko (2,3- bis 9,7-fach) gegenüber Männern aufweisen. Abhängig vom Ausmaß etwaiger Begleitverletzungen (Meniskus, Knorpel, Bandstrukturen) wird über eine erhöhte Arthrose-Prävalenz nach VKB-Verletzung von bis zu 48 Prozent berichtet.

Unabhängig davon, ob ein operatives oder ein konservatives Therapiekonzept verfolgt wird, gelingt weniger als 70 Prozent der Patienten die Rückkehr zu ihrem alten Sportniveau. Infolge eines operativen Vorgehens werden Reruptur- Raten von bis zu 17 Prozent diskutiert ( ¹ Shelbourne 2009).

Die Herausforderung im klinischen Alltag besteht in der individualisierten Differenzierung zwischen operativer und konservativer Therapie sowie im Falle eines operativen Vorgehens in der korrekten Transplantatwahl und der korrekten OP-Technik.

Diagnostik

Die klinische Diagnostik umfasst neben einer ausführlichen Anamnese die genaue Untersuchung unter Zuhilfenahme sogenannter Arthrometer (z.B. KT-1000) zur Erfassung der Stabilität der Kreuzbänder im Vergleich zur Gegenseite. Eine etwaige blutige Punktion weist mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine frische VKB-Ruptur hin. Röntgen- (ggf. mit zusätzlichen Stressaufnahmen) und MRT-Aufnahmen sind obligat zur Diagnostik von Begleitverletzungen.

Indikation

Ohne Zweifel sollte bei relevanten Begleitverletzungen (Mehr-Ligament-Verletzungen, Meniskus-Läsionen mit Nahtversorgungen, frische chondrale Läsionen etc.) ein operatives Vorgehen zur Stabilisierung des Gelenks gewählt werden, um eine starke Progredienz arthrotischer Veränderungen zu vermeiden.

Bei isolierten VKB-Verletzungen kann mithilfe verschiedener Tests und Scores, zum Beispiel sogenannter Hop-Tests (² Grindem 2011), eruiert werden, ob der betroffene Patient die Verletzung ggf. muskulär kompensieren und auf einen operativen Ersatz verzichten kann. Berufliche und Freizeitaktivitäten können richtungsweisend für ein operatives Vorgehen sein. Fink et al. (³ 2001) zeigten, dass Hochrisiko-Rotationssportarten bei konservativem Vorgehen signifikant höhere Degenerationsraten gegenüber einem operativ versorgten Kollektiv aufwiesen.

In einer randomisierten Unterscheidung zwischen operativer und konservativer Versorgung (4 Frobell 2010) zeigten sich nach zwei Jahren keine signifikanten Unterschiede im KOOS Score. Allerdings wiesen die nicht operierten Patienten eine erhöhte Rate an Meniskusschäden sowie schlechtere Aktivitätsscores auf.

Operatives Vorgehen

OP-Zeitpunkt: Obwohl ein direkter Zusammenhang zwischen OP-Zeitpunkt nach dem Trauma und dem Auftreten einer Arthrofibrose nicht bewiesen ist (5 Chun 2013), wird im klinischen Alltag bei isolierten Verletzungen bis zu einer relativen Reizfreiheit und guten Beweglichkeit abgewartet.

Transplantatwahl: Bei klinisch ähnlichen Ergebnissen im mittel- und langfristigen Verlauf weist das mittlere Patellarsehnendrittel mit anhängenden Knochenblöcken eine vermehrte Entnahmemorbidität im Bereich der Patellaspitze sowie erhöhte Arthrose-Raten gegenüber dem 4-fach-Semitendinosustransplantat (ggf. kombiniert mit Gracilissehne) auf (6 Vairo 2010). Andererseits zeigen Hamstring-Transplantate ein erhöhtes Revisionsrisiko gegenüber der Patellarsehne (7 Maletis 2013). Sollte aus beruflicher oder sportlicher Sicht eine Schwächung des Beugeapparats durch Semitendinosussehnen-Entnahme nicht sinnvoll sein (z.B. bei Tänzern), kommt als Alternativtransplantat des Streckapparats ein Quadrizepssehnenstreifen mit oder ohne anhängenden Knochenblock infrage.

Die in den USA nicht seltene Primärversorgung mit Spendertransplantaten (Allografts) spielt aufgrund schlechterer Einheilung und gesetzlicher Vorschriften in Deutschland keine Rolle.

OP-Technik: Voraussetzung für eine erfolgreiche Rekonstruktion ist die korrekte Anlage der Insertionspunkte bzw. der Transplantatkanäle. Im Zuge einer mehr anatomischen (gegenüber mehr isometrischen) Rekonstruktion wird inzwischen empfohlen, den femoralen Bohrkanal unabhängig vom tibialen anzulegen („anteromedial gegenüber transtibial“), auch wenn bisher vergleichbare klinische Ergebnisse publiziert sind (8 Mulcahey 2014, ? Fritz 2014). Ein viel diskutiertes Vorgehen der vergangenen Jahre ist die Rekonstruktion in der sogenannten Zweibündeltechnik, um der Anatomie des VKB mit anteromedialem und posterolateralem Bündel gerechter zu werden. Die in Kadavertests (¹° Zantop 2007) nachgewiesene verbesserte Rotationsstabilität gegenüber der konventionellen Einzelbündeltechnik hatte in bisherigen klinischen Untersuchungen keinen signifikanten Einfluss auf das klinische Ergebnis (¹¹ van Eck 2012, ? Fritz 2014).

Zusammenfassung

Anamnese, klinische Untersuchung und Analyse der individuellen Lebenssituation führen nicht nur beim Leistungssportler, sondern auch beim ambitionierten Breitensportler häufig zur Operation nach VKB-Ruptur, wobei die Begleitverletzungen nicht nur für den Erfolg, sondern auch die Prognose des Gelenks hinsichtlich Arthrose-Entstehung entscheidend sind. Die technischen Aspekte der Rekonstruktion sind insbesondere bei anatomischer Rekonstruktion komplex und sollten ggf. durch erfahrene Operateure berücksichtigt werden.

 

Literatur
1  
K. Donald Shelbourne, Tinker Gray, and Marc Haro. Incidence of Subsequent Injury to Either Knee Within 5 Years After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Patellar Tendon Autograft Am J Sports Med February 2009 37 246-251;

2   Grindem H, Logerstedt D, Eitzen I, Moksnes H, Axe MJ, Snyder-Mackler L, Engebretsen L, Risberg MA. Single-legged hop tests as predictors of self-reported knee function in nonoperatively treated individuals with anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med. 2011 Nov;39(11):2347-54

3   Fink C, Hoser C, Hackl, W, Navarro RA; Benedetto KP. Long-term outcome of operative or nonoperativ treatment of anterior cruciate ligament rupture: is sports activity a determining variable? Int J Sports Med (2001); 22:304-309.

4   Frobell R.B.Roos E.M.Roos H.P.Ranstam J.Lohmander L.S. A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears N Engl J Med 2010; 363:331-342

5   Chun Shing Kwok, Tim Harrison, Chris Servant. The Optimal Timing for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction With Respect to the Risk of Postoperative Stiffness
Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, Volume 29, Issue 3, March 2013, Pages 556-565

6   Vairo GL, McBrier NM, Miller SJ, Buckley WE. Premature knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament reconstruction dependent on autograft. J Sport Rehabil. 2010 Feb;19(1):86-97.

7   Maletis GB, Inacio MC, Desmond JL, Funahashi TT. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: association of graft choice with increased risk of early revision.
Bone Joint J. 2013 May;95-B(5):623-8.

8   Mulcahey MK, David TS, Epstein DM, Alaia MJ, Montgomery KD. Transtibial versus anteromedial portal anterior cruciate ligament reconstruction using soft-tissue graft and expandable fixation. Arthroscopy. 2014 Nov;30(11):1461-7

9   Fritz T, Dietrich F, Ellermann A. Klinischer und radiologischer Vergleich der VKB Plastik in transtibialer, anteromedialer und Doppelbündel Technik Vortrag 31. AGA Kongress 2014 Inssbruck

10   Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W. The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation. Am J Sports Med. 2007 Feb;35(2):223-7.

11   van Eck CF, Kopf S, Irrgang JJ, Blankevoort L, Bhandari M, Fu FH, Poolman RW. Single-bundle versus double-bundle reconstruction for anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis--does anatomy matter? Arthroscopy. 2012 Mar;28(3):405-24.

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