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Proximale Hamstringverletzungavulsionruptur

Aktuelle Therapiestrategien – die arthroskopischassistierte Hamstringrefixation

Paul Pogba, französischer Nationalspieler von Manchester United, hatte schon mehrfach Probleme mit der Oberschenkelmuskulatur, z. B. Saison 17/18 einen Oberschenkelmuskelriss. Foto: © imago-images.de, xBarringtonxCoombsx

Verletzungen der ischiokruralen Muskulatur (ICM, im angloamerikanischen Bereich auch „Hamstring“ genannt) stellen 33 % Ursache aller Sportverletzungen [1] und sind mit bis zu 25 % bzw. 56 % die am häufigsten Verletzungen der Skelettmus­kulatur bzw. des Oberschenkels [8, 11, 13]. In der UEFA-­Verletzungsanalyse werden diese in 1,20/1000 h registriert und sind im Spiel 9 x häufiger als im Training mit bis zu 22 % Hamstringsverletzung/Saison + Team [15].

Hamstringsverletzungen sind überwiegenden im muskulotendinösen Übergang lokalisiert, nur in 12 % besteht eine Avulsionsruptur am Os ischium (nur in 9 % Komplettruptur) [10, 11]. Die drei tendinomuskulären Ursprungssehnen der ICM inserieren am lateralen Tuber ischiadicum: leicht dorsolateral der M. semimembranosus und eher anteromedial als Conjoint-­Tendon-Insertion der M. semitendinosus und das Caput longum des M. biceps femoris [9]. Die Innervation erfolgt vorrangig durch den N. tibialis des in anatomischer Nähe verlaufenden N. ischiadicus [2, 4, 8].

Verletzungsmechanismus

Akute Avulsionsrupturen werden vorwiegend beim aktiven Sportler mit einem Altersspektrum von 20 – 70 Jahren bei einheitlichem Unfallhergang (exzentrische Kontraktion bei Hüftgelenkshyperflexion & Knieextension) registriert [3, 5, 7, 8, 10, 11, 13].

Diagnostik und Klassifikation

Bei typischer Anamnese wird regelhaft ein Schnalzen (Knall) mit sofortigem Funktionsverlust und Schmerzexazerbation wahrgenommen. Inspektorisch imponiert zeitnah eine deutliche Oberschenkelschwellung mit sekundär ausgeprägter Hämatomdarstellung im Bereich der Oberschenkelrückseite [14, 16]. Klinisch bestehen zumeist bei palpabler Sehneninkontinuität ein Druckschmerz in der Sitzbeinregion und das Bowstring-Sign (Tonusverlust der distalen Hamstringsehnen) in der Kniekehle. Zudem ist eine Kraftminderung bei der aktiven Kniebeugung in Bauchlage und im Reversed- Plank Test detektierbar [2, 14]. In der apparativen Diagnostik sind die konventionell radiologische und mag­nettomographische Bildgebung (Abb. 1) obligat, eine initiale Sonographie kann zur Beurteilung des Hämatoms und bei hoher Expertise zur Darstellung der Sehnenverletzung genutzt werden. Initiale sensomotorische Störungen sind aufgrund der anatomischen Nähe zum N. ischiadicus häufig, die Indikation zur neurologischen Untersuchung sollte bei sensomotorischen Defiziten zum Thera­pieentscheid mit hinzugezogen werden. Es bestehen multiple Klassifikationen. In der wissenschaftlichen Literatur wird häufig die rein deskriptive Klas­sifikation nach Wood [17] genutzt, der Therapieansatz kann aufgrund der fehlenden Patienten-spezifischen Faktoren hierüber nur bedingt entschieden werden. Additiv sollte daher der Therapie-Algorithmus nach Lempainen et al. [11] appliziert werden, der das Verletzungsmuster und den Patientenanspruch inkludiert (Tabelle 1).

Tab. 1 Der Therapie-Algorithmus nach Lempainen inkludiert das Verletzungsmuster, Kontraindikationen (KI) und den Patientenanspruch zur spezifischen Therapiefindung.

Therapiefindung und Therapiekonzepte

Die aktuelle Literatur zeigt keinen klaren wissenschaftlichen Konsensus zur Therapiefindung. Die Autoren präferieren die Analyse der Patienten-spezifischen Faktoren und der Rupturmorphologie (Sehnenanzahl, Partial-Komplettruptur, Retraktion, Rupturalter) analog zum o.g. Therapie-Algorithmus nach Lempainen. Entsprechend dessen sollten beim funktionell anspruchsvollen Profisportler auch symptomatische 1-Sehnen-Verletzungen früh refixiert werden, während beim Nicht-Sportler asymptomatische (Schmerz-regrediente, gering Kraft-reduzierte) Verletzungen in den ersten sechs Woche zunächst einem nicht-operativen Therapieansatz unterzogen werden können. Hinsichtlich der Analyse operativ versus konservativen Therapie­ansatz existieren keine prospektiv randomisierten High-Level-Studien, die Literaturanalyse detektiert jedoch signifikante Vorteile hinsichtlich Kraft, Funktion und Sportfähigkeit für den operativen Ansatz [6] bei einer Rate von sekundärer OP-Indikation von 40 % bei initial konservativen Ansatz [12]. Prinzipiell zeigen operative Versorgungen in der Frühphase (< 6 Wochen) bessere Ergebnisse im Outcome im Funktionsspezifischen Scoresystem und in der Schmerzreduktion [6].

Operative Therapie und Nachbehandlung

Die operative Therapie zur anatomische Rekonstruktion der proximalen Hamstringavulsion erfolgt nahezu ausnahmslos in Bauchlage durch Fadenankerrefixation der retrahierten proximalen Sehnenstümpfe am anatomischen Footprint des lateralen Os ischiadicum (OP-Technik Bild 1 – 15). Die Nachbehandlung bedarf bei spannungsarmer Adressierung des HS-Komplexes keiner Orthesenversorgung. Für die ersten acht Woche führen die Autoren eine Sohlenkontakt-Teilbelastung unter Thromboembolieprophylaxe durch, die Hüftbeugung erfolgt ausschließlich in Knieflexion ohne aktives Beüben der Knieflexion. Die hintere Kette lassen die Autoren erst ab dem 4. postoperativen Monat in der offenen Kette beüben, für diesen Zeitpunkt sollte die EAP terminiert werden. 

Abb. 1 Unfallbild (1A) zeigt bei unauffälligem konventionellem Röntgen eine retrahierte Ansatzsehne des Hamstring (HS)-Komplexes (Linie weiss). Postoperative Kontrollbild­gebung (1B) zeigt bei regelgerechter Ankerpositionierung am lateralen Tuber ischiadicum (laterales TI) eine vollständige Konsolidierung des HS-Komplexes (gepunkteter Kreis).

Abb. 2 Lagerung in Bauchlage, OP-Feld dorsaler Oberschenkel vor OP-Beginn mit angezeichneten Landmarks [14]. Stand­ardportale PM- ­Posteromedial und PL-Posterolateral; Zusatzportale AP- Additiv Proximal und ­ DP- distales Portal; TI- Tuber ischiadicum und NI- Nervus ischiadicus. | Abb. 3 Beginn des Debridements mit dem Viewing-Portal (PL) und dem Arbeitsportal (PM) zum Schutz des NI.

Abb. 4 OP-Setup A: Patient-Bauchlage mit OP-Feld rechter dorsaler Oberschenkel. Sterile BV-Kontrolle von kontralateral und Arthro­skopie-Einheit proximal kontralateral zum Patienten, Monitor zeigt Beginn des Footprint.Debridements. BV-Bild B: Beginn des Debridements am lateralen TI. | Abb. 5 Arthroskopie-Bild mit Beginn des ­Debridements mittels Shaver. Footprint-Region (gestrichelt markiert) am lateralen TI vollständig mit Sehnengewebe bedeckt. (m- medial, l- lateral)

Abb. 6 Vollständig debridierter Footprint mit kortikospongiöser Anfrischung. | Abb. 7 A zeigt das Setzen des Bohrlochs arthroskopisch und BV-assistiert durch einen Drill-Guide, B zeigt den BV-Befund, Setzen des Bohrers durch den Drill-Guide an den lateralen Insertionspunkt des späteren Ankers A1.

Abb. 8 A durch den Drill-Guide wird der Anker A2 platziert in das zuvor gesetzte Bohrloch, die Fäden von A1 werden ausserhalb des Drill-Guides geparkt, um diese nicht zu beschädigen. | Abb. 9 A1 implantierter Anker inkl. Nicht-resor­bierbares Fadenmaterial lateral im Footprint für den Semimembranosus, A2 Titananker 5,5 mm wird in das mit 3,5 mm vorgebohrte Loch implantiert.

Abb. 10 Im Footprint platzierte Fadenanker, A1 für den M. semimembranosus (SM) und A2+3 für die Conjoint tendons (CT). | Abb. 11 A Faden-Management nach vollständiger Anker-­Platzierung A1 – 3. Die Fäden werden nach Ankern separiert getrennt fixiert, anschliessend erfolgt die Stumpf-Darstellung.

Abb. 12 Das proximale Stumpfende ist durch (1) markiert, die Fasszange durch (2). Nach Fixierung erfolgt der transversale Zugang mit paralleler Fascieneröffnung und die Mobilisierung des Sehnenstumpfes mit ausschließlich stumpfer (digitaler) Präparation. Ein primär longitudinaler Zugang ist bei chronischer Rupturmorphologie zu erwägen, während bei schwieriger Sehnenmobilisierung in der Akutsituation der transversale Zugang longitudinal erweitert werden kann. | Abb. 13 Mobilisierung des proximalen HS-Sehnenstumpfes, zumeist sind bei einer Komplettruptur die separaten Darstellungen der SM-Ansatzsehne (Semimembranosus) und des CT-Ansatzkomplexes (Conjoint Tendons) möglich. Die CT werden in Krackow-Stichtechnik mit den Ankern A2+3 fixiert, die SM mit dem Anker A1.

Abb. 14 Knoten nach Krackowstich mittels Knotenschieber (KS) unter BV-Kontrolle, beginnend mit A1 für den SM. | Abb. 15 A zeigt den Abschluss der Intrakutannaht nach zu vorigem Fascienverschluss, B zeigt die abschliessende digitale Stabilitätsprüfung.

 

Literatur

[1] Ahmad CS, Redler LH, Ciccotti MG, Maffulli N, Longo UG, Bradley J (2013) Evaluation and management of hamstring injuries. Am J Sports Med 41:2933 – 2947
[2] Bauer S, Riegger M, Friedrich KJ, Reichert W, Blakeney WG, Haag C (2016) [Proximal rupture of the hamstring tendon : From clinical presentation to diagnosis and therapy]. Unfallchirurg 119:1031 – 1042
[3] Bencardino JT, Mellado JM (2005) Hamstring injuries of the hip. Magn Reson Imaging Clin N Am 13:677 – 690, vi
[4] Birmingham P, Muller M, Wickiewicz T, Cavanaugh J, Rodeo S, Warren R (2011) Functional outcome after repair of proximal hamstring avulsions. J Bone Joint Surg Am 93:1819 – 1826
[5] Blakeney W, Zilko S, Chiri W, Annear P (2014) A Novel Technique for Proximal Hamstring Tendon Repair: High Reoperation Rate in a Series of 56 Patients. Advances in Orthopedic Surgery 2014:1 – 6
[6] Bodendorfer BM, Curley AJ, Kotler JA, Ryan JM, Jejurikar NS, Kumar A, et al. (2018) Outcomes After Operative and Nonoperative Treatment of Proximal Hamstring Avulsions: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 46:2798 – 2808

Die vollständige Literaturliste können Sie unter info@thesportgroup.de anfordern.

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Die Autoren

PD Dr. med. Dr. rer. nat. Thomas Stein promovierte jeweils in seinen Fachbereichen Humanmedizin und Sportwissenschaften nach dem Studium in Göttingen und Hamburg. Nach klinisch wissenschaftlichen Auslandsaufenthalten an der University of Pennsylvania und der University of Pittsburgh ist er als leitender Oberarzt der Abteilung für Sportorthopädie der BG Unfallklinik Frankfurt am Main zudem Hochschuldozent im Fachbereichen Humanmedizin und Sportwissenschaften der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main. Mit dem klinisch wissenschaftlichen Schwerpunkt im Bereich von Band­verletzungen des Knie­gelenks ist er Mitglied des Ligament-Komitees der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) und der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA). Mitglied CEC (Clinical Excellence Circle).

Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Reinhard Hoffmann

Florian Bick

Dr. med. Frederic Welsch

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