Verwendung von Cookies

Um unsere Webseite für Sie optimal zu gestalten und fortlaufend verbessern zu können, verwenden wir Cookies. Durch die weitere Nutzung der Webseite stimmen Sie der Verwendung von Cookies zu. Weitere Informationen zu Cookies erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung

Osteochondrale Läsionen am Talus

Operative Therapie mit einer Hyaluronsäure Matrix

Osteochondrale Läsionen (OCL) am Talus sind, wie der Name schon sagt, Verletzungen des Knorpels und dem darunter liegendem Knochen des Sprungbeins. Sie treten am häufigsten im Bereich der medialen Talusschulter auf. Wenn sie traumatisch bedingt sind, findet man sie nicht selten auch über der lateralen Talusschulter.

Symptome

Die Beschwerden zu dieser Läsion können nach einem Trauma oder einer maximalen Belastung, aber auch spontan auftreten. Der Patient klagt meist über einen dumpfen Schmerz in der Tiefe des oberen Sprunggelenks (OSG). Dieser Schmerz ist in den meisten Fällen nur belastungsabhängig, kann aber nach starken oder langen Belastungen dann auch in Ruhe persistieren. Im Verlauf können auch Schwellung und Gelenkergüsse auftreten. In manchen Fällen können sogar Gelenkblockaden auftreten. Sportler verlieren dadurch meist ihre Wettkampfähigkeit.

Diagnostik

Die klinische Untersuchung ist relativ einfach, wenn man sich der Anatomie des Sprunggelenks bewusst ist. Durch leichte Flexo-Extension des OSG kann der Talus mit seiner medialen und lateralen Schulter sowohl von ventral als auch von dorsal palpiert werden. Ein gezielter Druck auf die jeweilige Stelle löst den Schmerz aus, den der Patient auch mit seinen Beschwerden identifiziert. Die am häufigsten verwendete Bildgebung ist die MRT, da hier nicht nur strukturelle Schäden, sondern auch dazu korrelierende Knochenödeme und Weichteilschäden identifiziert und klassifiziert werden können. 

Therapie

Für die Therapie osteochondraler Läsionen verwenden wir regelmäßig eine 3D Matrix aus Hyaluronsäure. Diese Matrix fungiert dabei als Gerüst und schafft dadurch optimale Bedingungen zur Einwanderung von Knorpel- und Stammzellen. Durch die kontrollierte Freisetzung von Hyaluronsäure entsteht eine hyaluronsäurereiche Umgebung. Das optimiert die Bedingungen für die Chondrogenese und die Entwicklung mesenchymaler Zellen. Als Folge entsteht hochwertiger hyalinartiger Knorpel. Klinische Studien wiesen beim Sprunggelenk einen Anstieg des AOFAS Scores von 58,3 auf 90,2 (von 100) nach zwei Jahren und 89,6 nach fünf Jahren nach [1]. Wir erhalten hier also eine signifikante Verbesserung der Funktion und Schmerzminderung auch über längere Zeit. Es handelt sich hier außerdem um einen einzeitigen Eingriff, der in der Mehrheit arthroskopisch durchgeführt werden kann.

Kleinere Läsionen bis zu 1,5 Quadratzentimetern (qcm) profitieren meist durch arthroskopisch geführte anterograde Mikrofrakturierungen. OCLs mit einer Größe über 1,5 qcm sollten dagegen rekonstruiert werden. Bei oberflächlichen Grad III Defekten (ICRS Klassifizierung), bei denen der subchondrale Knochen noch erhalten ist, versiegeln wir regelmäßig nach Mikrofrakturierung mit einer dreidimensionalen Hyaluron-Matrix. Tiefere Grad IV Läsionen sollten komplett ausgeräumt werden und die Sklerose in der Tiefe durchbrochen werden, um eine Einblutung und damit „neues Leben“ zu gewährleisten. Nicht immer ist das arthroskopisch oder nur weichteilig von ventral oder dorsal möglich. In manchen Fällen ist eine Osteotomie des Innen- oder Außenknöchels nötig, um den Nekroseherd auch in seiner Tiefe ausreichend erreichen zu können. Den Defekt füllen wir stets mit autologer Spongiosa auf und versiegeln die Oberfläche wieder mit einer Hyaluronsäure-Matrix, die sich extrem leicht einpassen lässt. 

Nachbehandlung (Grad III und IV Läsionen)

Anfangs Kühlung und Hochlagerung. Mobilisierung in einem Walker bei 20 kg Teilbelastung bis Ende der sechsten Woche. Dann zügige schmerzadaptierte Belastungssteigerung bis zum Körpergewicht. Schon nach fünf Tagen ca. 5 x täglich 20 Auf- und Ab-Bewegungen, um schmerzhafte Verklebungen oder postoperative Steifigkeit zu vermeiden. Auch von Anfang an stoffwechselanregende isotonische und isometrische Übungen der Zehen und des Sprunggelenks, stets ohne Belastung auf dem Gelenk.

Fallbeispiele

28-jähriger Fußballer (Abb. 1 – 4)

  • Belastungsabhängige Schmerzen vor allem auf der Innenseite des Sprunggelenks
  • 2 qcm große OCL mediale Talusschluter zystenförmig bis in die Tiefe des subchondralen Knochens reichend
  • Operation mit transmalleolärer kompletter Ausräumung des Nekroseherds, Aufbrechen der sklerotischen Trennschicht durch Mikrofrakturierung, Rekonstruktion mit autologer Spongiosa aus dem Beckenkamm und Versiegelung mit einer 3D Hyaluronmatrix
  • Nach 6-wöchiger Entlastung, schmerzadaptiert Aufbelastung und stufenweiser Trainingsaufbau
  • Wettkampfteilnahme ab Ende des 4. Monats nach OP

Abb. 1: Zyste IIIgradige OCL mediale Talusschulter
Abb. 2: Aufbrechen der „Sklerosewand“, welche die OCL vom restlichen Talus hermetisch isoliert
Abb. 3: Impaktieren der Spongiosa mit einem Stößel
Abb. 4: Sehr leichtes Handling mit der 3D Matrix, die sich leicht einpassen lässt und sofort eine stabile und homogene Hyaluronsäure Matrix bildet

26-jährige Leichtathletin (Abb. 5 + 6)

  • Starke Schmerzen nicht nur bei sportlicher Belastung, sondern auch bei normalem Gehen
  • Sehr große tiefe Läsion, die von medial weit nach lateral reicht
  • Transmalleoläre Ausräumung und Sondierung der kompletten Läsion, auch hier gleiches Vorgehen wie im vorherigen Fall
  • Wettkampftätigkeit nach drei Monaten

Abb. 5: Große zystische Läsion, die in der Tiefe bis weit nach lateral reicht
Abb. 6: Formschlüssige Füllung mit Spongiosa und Versiegelung mit 3D Hyaluronmatrix

Fazit

Die stadienadaptierte Rekonstruktion symptomatischer osteochondraler Läsionen des Talus findet in der 3D Hyaluronsäure Matrix HYALOFAST® eine moderne vollwertige Ergänzung, die es uns erlaubt, in einem einzeitigen Eingriff, der auch arthroskopisch sein kann, eine hochwertige hyalinartige Knorpelschicht zu erzeugen, die auch über längere Zeit exzellente klinische Ergebnisse ermöglicht. Die Patienten erleben im Vergleich mit anderen Techniken eine überdurchschnittliche Verbesserung ihrer Schmerzsituation und ihrer Funktion. Ein Aufbrechen der tiefen sklerotischen subchondralen Schichten und formschlüssiges Füllen der Defekte mit autologer Spongiosa sind dabei essenzieller Grundbaustein für eine erfolgreiche Regeneration.

 

Literatur
[1] Cavallo, R. et.al. HOW MESENCHYMAL CELLS NUMBER IMPACT THE OUTCOME IN CARTILAGE REPAIR OF THE ANKLE: „ONE-STEP“ TECHNIQUE WITH HYALOFASTS MEMBRANE Presented at the 12th ANNUAL ICRS WORLD CONGRESS 2015

 

Zurück

Der Autor

Dr. med. Christian Hank ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und als Leitender Arztan den ARCUS Kliniken in Pforzheim tätig. Er ist Mitglied in der AGA, DAF und GFFC sowie zertifizierter Fußchirurg DAF. Außerdem ist Dr. Hank AGA Komiteemitglied Fuß und Sprunggelenk.

Print + Download

Zurück