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Rückenschmerzen sind ein Volksleiden. Einer Statistik zufolge klagen mehr als 80 Prozent aller Deutschen mindestens einmal im Leben über heftige Rückenschmerzen. Masiar Sabok Sir von der sportärztezeitung sprach darüber mit dem Wirbelsäulenexperten Prof. Dr. med. Michael Rauschmann, der im vergangenen Jahr Präsident der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft war.

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Bitte keine absolute Bettruhe!

Prof. Dr. Michael Rauschmann über die erfolgreiche Behandlung von Rückenschmerzen und den Mangel an Selbstverantwortung bei vielen Patienten

Sportärztezeitung:
Herr Professor Rauschmann, im Dezember vergangenen Jahres fand der 10. Deutsche Wirbelsäulenkongress statt, dessen Präsident Sie waren. Wie fällt Ihr Fazit aus? Was gibt es Neues und Innovatives, speziell auf dem Gebiet der Sportmedizin beziehungsweise der konservativen Therapie?

Michael Rauschmann:
Im Fokus der Veranstaltung in Frankfurt standen Möglichkeiten der Therapie von Schmerzen und speziell von chronischen Schmerzen. Dabei wurde natürlich gerade auch auf den Bereich der konservativen Therapien geblickt. Die Ergebnisse haben gezeigt, dass wir uns weg von passiven Therapieformen bewegen, hin zur aktiven Therapie. Hierbei ist ein besonderes Augenmerk auf die Eigeninitiative der Patienten zu legen. Multimodale Konzepte zeigen die größten und vor allem langfristigsten Erfolge auf. Außerdem wurde die Bedeutung einer psychologischen Schmerzbetreuung hervorgehoben. Mit Schmerzen muss gezielt umgegangen werden, auch das müssen die Patienten erst lernen. Das ist übrigens ein Punkt, der auch für Leistungssportler und ihre Betreuer von enormer Bedeutung ist.

Sportärztezeitung:
In der Süddeutschen Zeitung wurde jüngst veröffentlicht, dass Sport das Risiko eines Rückfalls in Bezug auf akute Rückenschmerzen deutlich verringert. In dem Artikel wurden zwei Studien der australischen Universität Sydney angeführt, wonach Übungen zur Kräftigung der Muskeln, Dehnen und Ausdauersport das Risiko für Rückenschmerzen um 35 Prozent verringern. Bei Aufklärung durch Ärzte und Therapeuten falle die Bilanz sogar noch besser aus. Stimmen diese Ergebnisse mit Ihren Erfahrungen überein?

Rauschmann:
Der Rückenschmerz ist per se eine Volkskrankheit. In aller Regel handelt es sich dabei um gutartige Probleme, soweit es unspezifische Schmerzen sind. Diese Schmerzen können oftmals mit einem guten physiotherapeutischen Programm und einer gezielten sportlichen Betätigung eingedämmt werden. Dabei muss aber bedacht werden, dass einseitiges Sporttreiben durchaus ungünstig ist, da es neue Probleme implizieren kann. Hier sei das Beispiel der Fußballer erwähnt, bei denen häufig verkürzte Muskeln auftreten. Es ist besser, verschiedene Sportarten auszuüben beziehungsweise zu trainieren, verbunden mit einem intensiven Dehnprogramm. Das gilt auch für den Profisportler! Schwimmen eignet sich dafür zum Beispiel ideal, auch Yoga, sofern die Übungen von einem fachkundigen Lehrer vermittelt werden, der genau weiß, welche Übungen man bei gewissen Rückenproblemen eben nicht durchführen darf, weil dann die anatomischen Strukturen überlastet werden. Das klassische Negativ-Beispiel dafür ist die „indische Brücke“ aus dem Yoga.

Sportärztezeitung:
Kritisiert wird, dass Ärzte ihren Rücken-Patienten zu selten ein strukturiertes Übungsprogramm verschreiben. Bevorzugen Ärzte Schmerzmittel und Operation – selbst wenn es andere Möglichkeiten gibt?

Rauschmann:
Wissen Sie, wir stehen hier vor einem gesellschaftspolitischen Problem. Ich finde es falsch, dass im öffentlichen Diskurs ständig die Ärzte kritisiert werden. Auch ihnen sind Grenzen gesetzt, zum Beispiel von den Krankenkassen. Selbst die privaten Kassen sind nicht mehr so großzügig wie in der Vergangenheit. Wir haben hier ganz klar ein finanzielles Problem. Nehmen Sie einmal die Kassenärzte, die sind auf ihr Budget angewiesen und haben keinen großen Spielraum. Dazu kommt, dass bei den Patienten noch kein echtes Bewusstsein dafür vorhanden ist, dass sie sich finanziell beteiligen müssen. In anderen medizinischen Bereichen gibt es dieses Bewusstsein. So ist es heutzutage eigentlich selbstverständlich, dass man beim Zahnarzt für qualitativ hochwertige Füllungen oder eine professionelle Zahnreinigung extra zahlt. Für ein professionelles medizinisches Trainingsprogramm möchte aber niemand zahlen. Wie soll das also funktionieren?

Ein weiteres Problem ist, dass in unserem Land eine Art „Reparaturmentalität“ besteht. Der menschliche Körper ist für 40 Jahre gebaut. Alles, was nach diesen 40 Jahren kommt, ist im Grunde nichts weiter als ein Bonus und von Verschleiß geprägt. Nun geht der Patient aber davon aus, dass auch nach diesen 40 Jahren alles optimal sein muss und vor allem alles „repariert“ werden muss. Das ist nicht machbar und dann wird gerne der Arzt kritisiert. Dabei können gerade bei unspezifischen Schmerzen die Patienten Probleme häufig selbst lösen. Das ist allerdings mit Eigeninitiative verbunden und das wollen wiederum viele nicht. Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Kreuzschmerz gibt zum Beispiel vor, dass in den ersten sechs Wochen nach Auftreten unspezifischer Schmerzen erst einmal keine gezielte Diagnostik gemacht werden sollte. Ein „Hexenschuss“ oder Verspannungen sind meist selbstlimitierend, der Organismus kann sich selbst regenerieren. Patienten haben häufig eine Erwartungshaltung, die nicht erfüllt werden kann. Ein Patient kommt in die Praxis und möchte, etwas zugespitzt formuliert, am besten in einer Minute von allen Schmerzen befreit werden, ohne selbst etwas dafür tun zu müssen und natürlich auch ohne etwas dafür zu zahlen. Sie können sich sicher seine Reaktion vorstellen, wenn er vom Arzt gesagt bekommt, dass er sich durch eigene Maßnahmen selbst helfen kann, etwa durch Dehnübungen, heiße Bäder oder durch ein Schmerzmittel und Bewegung. Wichtig ist, aktive Therapien zu empfehlen, sofern dies indiziert ist. Alle Studien zeigen, dass passive Therapien wie Fango oder Massagen keine anhaltenden Effekte beim chronischen Rückenschmerz haben und somit eher in den Spa-Bereich gehören. Wenn die Wirkung von Wärme wieder weg ist, ist auch der Effekt weg.

Ich möchte hier gerne eine Lanze für die Ärzte brechen. Es ist nicht möglich, jedem Rückenschmerzpatienten mit unspezifischen Beschwerden ein komplettes Programm von Beginn an zu verordnen, vielmehr müssen die finanziellen Ressourcen für die spezifischen Fälle vorbehalten sein. Finanzielle Probleme müssen diesbezüglich gelöst werden, die Patienten müssen ein anderes Bewusstsein für die Problematik entwickeln. Manchmal reicht es eben auch aus, erst einmal abzuwarten oder mit eigenen Mitteln zu behandeln. Das muss man als Patient akzeptieren können. Etwas anders sieht es natürlich im Leistungssport aus. Dort kann man einem Spieler, aber auch Trainer und Funktionär nur schwer vermitteln, dass eine sechswöchige Pause sinnvoll ist und die Probleme dann eventuell von alleine verschwinden. Daher ist es gerade im Leistungssport wichtig, frühzeitig eine erweiterte Diagnostik durchzuführen und dann gegebenenfalls früher mit der jeweiligen Therapie zu beginnen.

Sportärztezeitung:
Prinzipiell muss man sich ja die Frage stellen, ob man operativ oder konservativ an die Therapie herangehen möchte. Der Leipziger Wirbelsäulenspezialist Professor Christoph Josten zum Beispiel warnt davor, Operationen als Allheilmittel zu sehen. Bei unspezifischen Rückenscherzen sollte „eine konservative Therapie das Mittel der Wahl sein“, sagte er in einem Interview mit der Welt. Außerdem betonte er, dass er „je erfahrener er werde, was das Operative betrifft, umso mehr das Konservative in den Fokus rückt“. Wie ist Ihre Meinung dazu?

Rauschmann:
Da bin absolut der gleichen Meinung. Die Wirbelsäule ist eine Vielgliederkette mit 25 Bewegungseinheiten. Das Ziel einer OP kann immer nur sein, eine Schadensbegrenzung an einer Stelle durchzuführen. Das Problem ist, dass der Patient oft an vielen Stellen einen Verschleiß hat. Wird nun an einer Stelle operiert, so findet keine richtige Heilung statt, sondern nur eine Verbesserung, jedoch können dann an anderen Stellen neue Probleme auftauchen. Besteht zum Beispiel eine Versteifung an einem Segment, tritt mit etwa 20-prozentiger Wahrscheinlichkeit nach vier Jahren ein neues Problem auf. Darum ist eine OP gerade eben nicht immer die beste Wahl. Man sollte vielmehr dem konservativen Therapieweg eine Chance geben. Allerdings gibt es auch sogenannte „Rote Flaggen“. So muss man etwa bei Lähmungserscheinungen sofort operativ handeln. Und es gibt natürlich Situationen, in denen eine OP bessere Ergebnisse verspricht als eine konservative Therapie, zum Beispiel bei Paresen. Sind „nur“ Schmerzen vorhanden, sollte man aber zunächst konservative Ansätze wählen. Bemerkt man nach sechs bis acht Wochen, dass sich nichts oder nur sehr wenig tut, beginnt eine sensible Phase. Nach dieser Zeit bildet sich nämlich das sogenannte Schmerzgedächtnis aus, was wiederum zum chronischen Schmerz führt. Tritt also keine Besserung ein, sollte die Reißleine in Form einer OP gezogen werden.

Sportärztezeitung:
Welche konservativen Möglichkeiten stehen sinnvoller Weise zur Auswahl?

Rauschmann:
In der Akutphase sollte eine antientzündliche und medikamentöse Therapie durchgeführt werden, zum Beispiel mit Ibuprofen oder Diclofenac. In schweren Fällen können auch Opioide zum Einsatz kommen. Wichtig ist, dass die Mobilität des Patienten so schnell wie möglich gefördert wird. Dies kann durch eine gezielte Physiotherapie, die den Muskelaufbau fördert, erreicht werden. Bitte keine absolute Bettruhe! Entlastung kann der Patient hingegen im Stufenbett finden, beispielsweise durch Beugen der Hüfte oder des Knies. In dieser Phase hilft auch Wärme, um die Muskulatur zu entspannen. Ebenso die Behandlung mit Reizstrom, der sogenannten Transkutanen Elektrischen Nervenstimulation, oder auch Akupunktur, wobei darauf hingewiesen werden muss, dass dies beim Akutschmerz hilft, bei chronifizierten Schmerzen jedoch keine klare Evidenz vorliegt. Auch beim Taping gibt es keine wissenschaftlichen Studien, und mir fehlt da ein wenig das ­medizinische Verständnis. Jedoch muss man eingestehen, dass auch solch eine Anwendung in einigen Fällen helfen kann. Und wer hilft, hat Recht.

Sportärztezeitung:
Was kann frühzeitig getan werden, damit Schmerzen nicht chronisch werden? Und welche Rolle spielt dabei die Psyche des Patienten?

Rauschmann:
Hier ist zu sagen, dass eine multimodale Therapie extrem sinnvoll und notwendig ist. Der Patient muss lernen, mit seinem Schmerz umzugehen, ihn zu bewältigen. Er darf an der Situation nicht verzweifeln. Das ist gerade am Anfang nicht leicht für ihn. Daher muss der Kopf immer mit einbezogen werden. Eine Kombination aus psychologischer Betreuung, autogenem Training, Progressiver Muskelentspannung nach Jacobson, Ergotherapie sowie orthopädischer und schmerztherapateutischer Betreuung verspricht die besten Ergebnisse. Es hat sich auch gezeigt, dass Gruppentherapie viele Vorteile bietet, da sich der Patient dann mit seinem Schmerz nicht alleine fühlt. Wir müssen dem Patienten etwas an die Hand geben, damit er sich auch selbst helfen kann. Weg von dem Gedanken, dass der Arzt und Therapeut alles heilt, hin zu mehr Eigeninitiative des Patienten. Das alles ist übrigens gerade für den Leistungssportler extrem interessant. So kann er vor dem Wettkampf, im Flieger oder in der Umkleidekabine ein gezieltes Training absolvieren, überall und ohne fremde Hilfe.

Sportärztezeitung:
Welche Therapie kommt infrage, wenn beim Sportler eine Spondylolyse auftritt, also ein Spalt in einem Wirbelbogen? Laut Statistik sind sechs Prozent der Männer und drei Prozent der Frauen in Deutschland von einer solchen Unterbrechung betroffen, meist am fünften Lendenwirbel.

Rauschmann:
Das ist natürlich gerade im Sport ein oft vorkommender und wichtiger Fall. Das Problem ist, dass man eine Spondylolyse nicht immer sofort erkennen kann, auch in der Magnetresonanztomografie nicht. Den notwendigen Beweis des knöchernen Defekts liefert die Computertomografie. Im Grunde sollte man zunächst eine bis zu drei Monate lange Sportpause verordnen. Dies ist dem Patienten nur sehr schwer zu vermitteln, jedoch notwendig. Nach drei bis sechs Monaten kann man dann mit einem Leistungsaufbau beziehungsweise Wiederaufbau der Muskulatur beginnen. Sollte es danach zu einem Rückfall kommen oder erneut Schmerzen auftreten, besteht die Möglichkeit einer operativen Therapie. Bei Leistungssportlern muss man natürlich Kompromisse eingehen. Nur die wenigsten Profis, Trainer und Betreuer können eine so lange Pause akzeptieren, hier kann man zum Beispiel mit Spritzen dafür sorgen, dass die Schmerzen schneller weggehen. So etwas kann funktionieren, muss es aber nicht. Bei Leistungssportlern sollte auf jeden Fall sofort eine erweiterte Diagnostik stattfinden, so dass man eventuell schon früher operieren kann. Wartet man zu lange, ist eine Rückkehr in den Spitzensport oft auch trotz OP nicht mehr möglich.

Sportärztezeitung:
Nicht zu wissen, woher die Schmerzen kommen, muss ja auch eine enorme psychische Belastung sein.

Rauschmann:
Natürlich. Viele Patienten beginnen, daran zu verzweifeln. Oft kommt es zu radikulären, also von der Nervenwurzel ausstrahlenden Schmerzen, was die Patienten zusätzlich verunsichert. Der Arzt muss auch für seltene Diagnosen sensibilisiert sein. Bei Unsicherheiten muss der Weg natürlich zum Spezialisten führen. Wichtig zu erwähnen ist, dass bei der Diagnostik die Bilder, die generiert werden, nicht immer mit den Symptomen der Patienten korrelieren. Hier besteht eine enorme Gefahr, bei dem Patienten Ängste zu schüren. Ich habe es vorhin schon einmal erwähnt, es ist völlig normal, dass ab dem 40. Lebensjahr ein gewisser Verschleiß eintritt. Sind keine Schmerzen vorhanden, muss man selbst bei einem Bandscheibenvorfall, den schon fast jeder Mensch ab 40 mindestens einmal hatte – bemerkt oder unbemerkt – therapeutisch nichts tun. Wichtiger ist, darauf zu achten, dass kein Übergewicht und Bewegungsmangel vorhanden ist, dass der Patient nicht raucht und die Durchblutung ordentlich ist. Die Entscheidung des Arztes ist hierbei ganz wichtig, und manchmal ist „Nichtstun“ der richtige Ansatz.

 

Kasuistik 1

59-jähriger Patient, sportlich sehr aktiv im Bereich des Ausdauersports (Marathon und Triathlon). Aufgrund einer persistierenden Ischialgie im Dermatom L4 und L5 rechts, musste das Training und die Wettkampfausübung eingestellt werden. Die Symptomatik habe sich über ein Jahr entwickelt. Als Jugendlicher habe er Schwimmsport und insbesondere Delphinschwimmen betrieben.

Klinisch zeigte sich das tastbare Schanzenphänomen in Höhe L3/L4. Sensomotorisch fanden sich keine Defizite. Im Vordergrund stand die Ischialgie.

Radiologisch und kernspintomografisch zeigte sich eine low grade low dysplastic Spondylolisthese II° nach Meyerding. Es zeigte sich eine ausgeprägte Neuroforamenstenose beidseits, die für die oben genannte Symptomatik verantwortlich ist.

Abb. 1: MRT im T2 gewichteter Sequenz mit medianer und rechts paramedianer sagittaler Darstellung der Lendenwirbelsäule. Es zeigt sich eine aktiverte Osteochondrose L4/L5 bei isthmischer Spondylolisthese Meyerding I.- II° und eine hochgradige Neuroforamenstenose.

 

Abb. 2: Links: postop. CT mit sagittaler und koronarer Rekonstruktion, drei Monate postoperativ. Rechts: Konventionelle Röntgenaufnahme ein Jahr postoperativ mit kompletter Reposition und guter Konsolidierung der Spondylodese.

Der Patient begann drei Monate postoperativ  zunächst mit isometrische Übungen und Balancetrainings, nach vier Monaten postoperativ erfolgte  die Aufnahme moderater Ausdauereinheiten (Nordic Walking). Nach sechs Monaten erfolgte die Initiation von Laufeinheiten mit kontinuierlicher Steigerung der Intensität.

Nach elf Monaten übte der Patient seinen ersten Freizeit-Triathlon aus, ohne Exazerbation von Schmerzen in subjektivem Wohlbefinden.

Kasuistik 2

17-jähriger Patient mit athletischem Habitus (Kraftsport) mit plötzlich aufgetretenen Ischialgien im linken Bein im Dermatom L5 ­sowie ausgeprägter Lumbalgie. Anamnestisch rezidivierende Lumbalgie ohne Besserung auf konservative Therapiemaßnahmen mit über sechsmonatiger Sportpause. Klinisch zeigte sich kein sensomotorisches Defizit.  Ausgeprägte Lendenstrecksteife. Finger-Boden-Abstand > 1 m.

Starker DS über dem Segment L4/L5 paramedian. 

Die Röntgenaufnahme zeigte eine beidseitige Spondylolyse LWK4., die Kernspintomografie eine Ödembildung im Pedikel und Querfortsatz LWK4. Weiterhin ein konstitutionell enger Spinalkanal.

Abb. 3: Isthmische Spondylolyse LWK4 im Transversal-, Coronar- und Paramedianen Sagittalschnitt in der Computertomografie

Abb. 4: Links: Sagittale Rekonstruktion und transversale Darstellung des Pars repair in modifizierter Technik nach Kakiuchi (1997) mit infralaminarem Hakensystem und Pedikelschrauben-Instrumentation sowie autologer Spongiosaanlagerung im Bereich der ehemaligen Spondylolyse.

Der Patient wurde für drei Monate mit einer Lumbalorthese immobilisiert. Nach Durchführung der CT, die eine beginnende Konsolidierung zeigte, erfolgte eine stufenweise Entwöhnung des Korsetts mit parallelen stabilisierenden isometrischen Übungen. Nach sechs Monaten erfolgte die Wiederaufnahme des Kraftsports bei subjektiver Beschwerdefreiheit.

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Der Experte

Prof. Dr. med. Michael Rauschmann ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und Leiter der Abteilung für Wirbelsäulenorthopädie an der Orthopädischen Universitätsklinik Friedrichsheim in Frankfurt am Main.

Seine Arbeitsschwerpunkte sind Erkrankungen der Wirbelsäule aller Entitäten sowie Fußchirurgie. Prof. Rauschmann ist Mitglied in verschiedenen wissenschaftlichen Gesellschaften, u.a. in der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG), der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) sowie im Sportärzteverband Hessen.

Buchtipp

„Erkrankungen und Verletzungen der Wirbelsäule. Einführung in die Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Wirbelsäule“ von Michael Rauschmann und Konstantinos Kafchitsas (Hrsg.), erschienen im Referenz-Verlag, 468 Seiten, 69,80 Euro.

Der Band enthält Übersichtsarbeiten zu den wichtigsten Erkrankungen und Verletzungen. Informiert wird über das Krankheitsbild, die Ätiologie, Pathogenese, Diagnostik, Therapie sowie die Ergebnisse der Behandlungen. Die weit verbreiteten degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule nehmen einen großen Bereich ein.

Linktipp

Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Kreuzschmerz
www.s-ae-z.de/1049

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