Verwendung von Cookies

Um unsere Webseite für Sie optimal zu gestalten und fortlaufend verbessern zu können, verwenden wir Cookies. Durch die weitere Nutzung der Webseite stimmen Sie der Verwendung von Cookies zu. Weitere Informationen zu Cookies erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung

Verletzungen beim Kind

Immer konservativ?

Verletzungen ab dem Alter von einem Lebensjahr sind die häufigste Todesursache bei Kindern und Jugendlichen seit Jahren in Deutschland und Europa [1]. Verletzungen des Kindes machen dabei 13 – 32 % aller medizinisch erfassten Verletzungen aus [2].

Gemäß eigenen Studie konnte gezeigt werden, dass fast ein Drittel der relevanten Verletzungen beim Kind Frakturen sind. Dabei zeigt sich im Kindesalter eine Zunahme der Verletzungshäufigkeit bis zum 10. Lebensjahr pro Jahr mit einem deutlichen Anstieg ab dem 11. Lebensjahr und einem leichten Abfall dann ab dem 13. Lebensjahr [3 – 5]. Jungs machen dabei einen Anteil von zwei Drittel und Mädchen von ein Drittel aus [6]. Die obere Extremität ist 2 – 3x häufiger von Frakturen betroffen als die untere Extremität [7].

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen

Kinder haben viele Ähnlichkeiten mit Erwachsenen. Jedoch liegt der entscheidende Unterschied im kindlichen Skelett darin, dass es noch die Voraussetzungen und Möglichkeiten des Wachstums hat. Dies führt häufig zu einem unterschiedlichen Frakturmuster im Vergleich zum Erwachsenen und stellt die Grundlage für die Möglichkeit der Spontankorrektur. Die Art der Fraktur hängt häufig vom aktuellen Wachstumszustand und somit vom Alter ab. Somit können viele Frakturen im Kindesalter nicht so behandelt werden wie bei Erwachsenen, da die Fugen bei der Therapie mitberücksichtigt werden müssen. Einerseits kann mit Hilfe der Spontankorrektur eine Fehlstellung sich „auswachsen“, andererseits ist aber auch diese Spontankorrektur limitiert und durch operative Versorgungen könnte es zu iatrogenen Wachstumsstörungen, z. B. durch Verletzung der Wachstumsfuge, kommen, wenn die Verfahren nicht dieser besonderen Situation angepasst sind.

Aufgrund der offenen Wachstumsfugen ist die Gelenkfläche beim Kind oft geschützt, so dass es eher zu Metaphysenverletzungen und Wachstumsfugenlösungen als zu direkten Gelenkverletzungen kommt. Insgesamt sind Gelenkfrakturen nur in einem Verhältnis von 1:50 gegenüber Schaftfrakturen vorhanden. Zudem führt das dickere Periost bei Kindern zu besonderen Frakturformen, bei denen keine oder nur eine teilweise Periostdurchtrennung stattfindet: Wulstfrakturen, Biegungsbruch, Grünholzfraktur. Zuletzt ist zudem die Stabilität des Band­apparates im Kindesalter größer als die Knochenstabilität, wodurch vor allem knöcherne Bandausrisse aus den Epiphysen oder Apophysen gegenüber intraligamentären Bandrupturen beim Erwachsenen resultieren.

Grundlagen kindlichen Wachstums

Bei Kindern besteht aufgrund des physiologische Wachstums ein hohes Korrekturpotenzial [8]. Im Kindesalter unterscheidet man zwei verschiedene Möglichkeiten des Knochenwachstums: das Dickenwachstum und das Längenwachstum. Das Längenwachstum wird durch die Wachstumsfuge (Physe) durchgeführt. Dabei gibt es regionale Unterschiede. An der oberen Extremität ist das Längenwachstum vor allem durch die Wachstumsfuge des Oberarmkopfes und der am Handgelenk bedingt (jeweils 80 %). An der unteren Extremität hingegen wird das Längenwachstum vor allem durch die kniegelenksnahen Wachstumsfugen bestimmt (distaler Oberschenkel 70 % und proximaler Unterschenkel 55 %). Das Dickenwachstum erfolgt mit Hilfe des periostalen/endostalen Systems. Dabei erfolgt durch periostalen Knochenanbau die Dickenzunahme und durch endostalen Abbau wird eine Gewichtszunahme verhindert. Diese beiden Systeme stehen miteinander im Gleichgewicht, wodurch ein Remodeling von Kallusmasse, Achsabweichungen etc. gewährleistet werden kann.

Spontankorrektur

Sowohl durch das Längen- als auch durch das Dickenwachstum kann der kindliche Körper grundsätzlich sämtliche Achsenabweichungen in allen drei Ebenen des Raumes spontan korrigieren. Dabei ist jedoch das Potenzial der Spontankorrektur abhängig vom Alter des Patienten, von der Lebenserwartung der nächstgelegenen Fuge, von den Funktionsebenen des nächstgelegenen Gelenkes und vom Ausmaß der Abweichung: je jünger der Patient, je höher der Wachstumsanteil der nächstgelegenen Fuge, je multiplaner das Gelenk und je geringer die Achsabweichung, desto mehr Korrekturpotenzial besteht. Dabei ist zu beachten, dass der Körper eine Varusabweichung besser korrigiert als einen Valgus und dass Achsabweichungen in der Sagittalebene besser korrigiert werden als in der Frontalebene. Verkürzungsfehlstellungen werden nur unzureichend korrigiert, da ein Längenausgleich nur bei paarigen Knochen gegenüber dem Partnerknochen, aber nicht gegenüber der Gegenseite stattfinden kann. Rotationsfehlstellungen können nur ungezielt korrigiert werden.

Konsequenzen der Spontankorrektur

Aufgrund der periostalen und endostalen sowie epiphysären Korrekturen kommt es zu einer Beeinflussung der Häufigkeit und des Ausmaßes von Längendifferenzen. Daher sollten an der unteren Extremität erhebliche Achsabweichungen nur in Ausnahmefällen dem spontanen Wachstum überlassen werden. An der oberen Extremität spielen Längendifferenzen posttraumatisch keine wesentliche Rolle, wodurch z. B. am proximalen Humerus bis zum 11./12. Lebensjahr Varusfehlstellungen im Einzelfall bis zu 30° konservativ behandelt werden können.

Wann konservative Therapie?

Wulstfrakturen können immer mittels Gipsbehandlung für zwei bis drei Wochen konservativ behandelt werden. Dabei ist zudem keine Röntgenkontrolle bis zum Abschluss der Behandlung mehr erforderlich, sondern das Therapieende kann allein anhand der Druckschmerzhaftigkeit festgelegt werden. Zudem kann bei den meisten Achsabweichungen innerhalb der Korrekturgrenzen eine konservative Therapie erfolgen, wobei diese sich auch gegenüber der Therapie bei Erwachsenen unterscheidet. So kann bei suprakondylären Humerusfrakturen eine konservative Therapie mittels Cuff´n´collar erfolgen (Abb. 1) oder auch bei der Femurschaftfraktur bei Kindern bis drei Jahre eine Therapie mittels eines Becken-Bein-Gipses. Ein Beispiel für eine konservative Therapie mittels Spontankorrektur zeigt Abb. 2.

Abb. 1: 4-jähriges Mädchen mit einer suprakondylären Humerusfraktur bei Z.n. Sturz von einer Rutsche. Konservative Therapie mittels Cuff ’n’collar.

Abb. 2: 6-jähriges Mädchen mit einer distalen Radiusfraktur bei Z.n. Sturz von einer Schaukel mit Darstellung der Spontankorrektur über 1 Jahr.
Abb. 3: 7-jähriger Junge mit einer Unterarmschaftfraktur bei Z.n. Sturz vom Trampolin. Operative Therapie mittels ESIN.

Wann und wie operative Therapie?

Operativ behandelt werden sollten, unter Schonung der Wachstumsfuge, alle Verletzungen, welche die empirisch gewonnenen Korrekturgrenzen überschreiten [8]. Hierzu gehören Epiphyseolysen mit Verschiebungen über 10 bzw. 30°, höhergradige Rotations- oder Achsfehlstellungen (meist über 10°), Verkürzungen > 5 mm, Grünholzfrakturen und instabile sowie offene Frakturen 2. oder 3. Grades. Diese Korrekturgrenzen sind altersabhängig und bedürfen für jede Lokalisation einer individuellen Analyse. Generell kann aber festgehalten werden, dass ab einem Alter von 10 – 12 Jahren keine wesentliche Achsabweichung toleriert werden sollte. Bei Gelenkstufen über 2 mm sollte in jedem Alter eine Reposition und Stabilisierung erwogen werden. Dabei sollten bei der operativen Versorgung die kindlichen Besonderheiten erneut nicht außer Acht gelassen werden. Die Wachstumsfuge sollte, soweit möglich, geschont werden. Das bedeutet, dass eine unnötige Perforation der Wachstumsfuge unterbleiben sollte. Hierfür wurden z. B. für Schaftfrakturen die so genannte ESINs (elastic stable intramedullary nailing) entwickelt, welche fernab der Wachstumsfugen in den Schaftbereich eingebracht werden (Abb. 3).

Bei Frakturen in direkter Nähe der Wachstumsfuge lässt sich eine Perforation nicht vermeiden. Dafür sollten dann Kirschnerdrähte verwendet werden, die eine Irritation der Wachstumsfuge, aufgrund des geringen Durchmessers bei einmaliger Perforation vermindern (Abb. 4). Aber auch der Fixateur externe kann bei polytraumatisierten Kindern, bei Trümmerfrakturen oder offenen Frakturen verwendet und sogar bis zur Ausheilung belassen werden (Abb. 5).

Abb. 4: 5-jähriger Junge mit einer Epiphyseolyse dist. Radius bei Z.n. Sturz vom Klettergerüst. Operative Therapie mittels Kirschnerdraht-Osteosynthese.

Abb. 5: 5-jähriges Mädchen mit einer distalen Unterschenkelschaftfraktur bei Z.n. Sturz von einer Stange. Operative Therapie und Ausheilung mittels Fix. ext. innerhalb von 4 Wochen.

Fazit

Aufgrund der Spontankorrektur kann bei Kindern eine hohe Zahl an Verletzungen sicher konservativ behandelt werden. Bei Gelenkinkongruenzen, Verkürzungen und Achsfehlern sind der konservativen Behandlung jedoch Grenzen gesetzt. In diesen Fällen sollte einer Reposition die entsprechende Retention mit einer kindgerechten Osteosynthese, im Sinne eines minimalinvasiven Osteosyntheseverfahrens, unter Schonung der Wachstumsfugen folgen. Bei der Indikation zur konser­vativen bzw. operativen Behandlung muss darauf geachtet werden, dass mit zunehmendem Alter des Kindes die Korrekturgrenzen sich verringern und diese Grenzen von der Lokalisation der Verletzung abhängig sind, um spätere Wachstumsstörungen und Fehlstellungen zu vermeiden.

 

Eine Literaturliste können Sie unter info@thesportgroup.de anfordern.

Zurück

Die Autoren

Prof. Dr. med. Ingo Marzi ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und seit 2001 Direktor der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum Frankfurt der Goethe-Universität. Er war war 2012 Präsident der European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES) und leitete 2014 als Präsident den World Trauma Congress. Seit Januar 2017 ist Prof. Marzi Präsident der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) sowie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU).

 

Dr. med. Maika Voth arbeitete nach ihrem Medizinstudium an der Klinik für Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Uni­versität, Frankfurt am Main. Seit 2016 ist sie Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie.

 

Veranstaltungstipp

Im Rahmen des DKOU 2017 in Berlin findet am Mittwoch, den 25.10. von 14:30 – 16:00 Uhr in Kooperation mit dem DFB das Forum „Management von Muskelverletzungen im Fuß­ball“ statt. Unter Leitung von Prof. Dr. Ingo Marzi (Frankfurt), Prof. Dr. Tim Meyer (Saarbrücken) und Prof. Dr. Thomas Vogl (Frankfurt) werden Themen zur Bedeutung, Prävention, Diagnostik und Therapie von Muskelverletzungen sowie zu Return-To nach Muskel­verletzungen diskutiert.

Weitere Infos unter www.dkou.org

Print + Download

Zurück