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Sprunggelenksverletzungen

Experten-Talk

 

Eine Befragung der Teamärzte der 1. Handball-Bundesliga durch die sportärztezeitung, durchgeführt von Robert Erbeldinger, Masiar Sabok Sir sowie Dr. med. René Toussaint und Dr. med. Jürgen Bentzin.

In den letzten beiden Ausgaben der sportärztezeitung (01/18 + 02/18) haben wir die Teamärzte der Fußball-Bundesliga zum Thema „Behandlung von Muskel- und Sehnenverletzungen“ sowie der Basketball-Bundesliga zum Thema „Überlastungssyndrome“ befragt. Den Abschluss unserer großen Teamärzte-Befragung stellen nun die Handball-Ärzte der 1. Bundesliga dar, die wir zu Sprunggelenksverletzungen befragt haben.

An dieser Stelle ­möchten wir uns recht herzlich für den Einsatz und die aktive Mitarbeit von Dr. med. René Toussaint und  Dr. med. Jürgen Bentzin von den Handballärzten Deutschland e.V. bedanken. Beide geben zunächst als Einleitung eine ­Übersicht zu Sprunggelenksverletzungen beim Handball:

1. Laut VBG-Sportreport 2017 sind mit 13,8 % die Sprunggelenke die am häufigsten verletzte Region bei den Handballern der 1. und 2. Bundesliga. Welche Akutversorgung, Diagnostik, Therapie und insbesondere Prävention auch von Re-verletzungen findet bei Ihnen bei Sprunggelenkverletzungen der BL-Mannschaft statt?

2. Wie individuell entscheiden Sie nach aktuellem Stand der Forschung bzw. aus medizinischer Sicht, welche neuen Tests und Maßnahmen Sie nutzen, um den richtigen Rückkehrzeitpunkt nach einer Sprung­gelenkverletzung zu bestimmen?

 

 

Dr. med. Christoph Lukas
Dr. med. Georgios Karavalakis
SG BBM Bietigheim

1. Auf dem Spielfeld erfolgt nach der initialen Verletzungsdiagnostik direkt die Behandlung mit der PECH-Methode. Zeitnah dann die ausführliche Untersuchung mit standardmäßig einer Ultraschalluntersuchung, meist auch einer Röntgendiagnostik. Bei Bedarf oder Unsicherheiten wird das MRT ergänzt. Das Sprunggelenk wird bei Bandverletzungen mit einer Orthese ruhiggestellt, diese ist abrüstbar und kann im Verlauf auch gut als prophylaktischer Schutz vor dem Rezidiv eingesetzt werden – empfohlen wird ein Jahr, viele Spieler halten sich jedoch leider nicht daran. In der Initialtherapie der Verletzung wird mit Lymphdrainage, Elektrotherapie und Ultraschall gearbeitet, z. T. auch mit Flossing, im Verlauf dann zunehmend Krankengymnastik mit Schwerpunkt Propriozeption und Stabilitätsübungen. Zunehmend wird handballspezifisch trainiert, bis zum Return to play.

2. Wir entscheiden sehr individuell, da ja auch das Verletzungsausmaß bei jedem Spieler anders ist. Über das RTP entscheidet zum einen die klinische Untersuchung (ROM, Schwellung, Stabilität, der Trainingseindruck, über den auch die Physios und der Athletiktrainer berichten) und zudem die üblichen Sprung-/und Funk­tionstests, die im Expertenmeeting der VBG vor einem Jahr festgelegt wurden und wohl demnächst veröffentlicht werden.

 

Dr. med. Matthias Kusma
Die Eulen Ludwigshafen

1. Die Aktutversorgung orientiert sich an dem PECH-Schema. Schnell sollte dann eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden. Bei der Palpation werden neben der Außenbänder die vordere Syndesmose, Innenband, MFK 5 Basis und die hohe Fibula abgetastet, um schnell Begleitverletzungen zu erkennen. Die Funktionsprüfung mit Beurteilung der Bandstabilität gestaltet sich wegen der Schmerzsymptomatik in der Akutphase oft schmerzhaft. Der direkte Test der Außenbänder ist deshalb meist nicht möglich, häufig allerdings kann der Talusvorschub im Seitenvergleich überprüft werden und so zeigt sich oft schon ein erster Hinweis auf das Ausmaß der Außenbandschädigung. Röntgenuntersuchungen dienen dem Ausschluss knöcherner Verletzungen und zeigen anhand von Ossikeln Vorschäden an. Um schnell Begleitverletzungen wie Syndesmosenverletzungen und chondrale Läsionen zu identifizieren, sind wir großzügig in der Indikationsstellung zum MRT. Die Therapie ist abhängig von dem Ausmaß der Verletzungen. Bei Typ I und II sind semiregide Orthesen ausreichend. Diese sollten möglichst exakt individuell anpassbar sein und so auch nach ausgeheilter Verletzung als Rezidivprophylaxe beim Training und Spiel getragen werden können. Bei Typ III Verletzungen ist eine kurzfristige Ruhigstellung erforderlich. Dies kann in einer Gipsschiene oder in „abrüstbaren Orthese“ erfolgen, bei der stabilisierende Elemente im Verlauf der Rehabilitiationsphase entfernt werden können. Begleitende Physiotherapie dient zunächst der Abschwellung und dem Erhalt der Beweglichkeit. Unbedingt sind Inversionsbewegungen in der Proliferationsphase zu vermeiden, um insuffizientes Ausheilen der Bänder zu vermeiden, was zur chronischen Instabilität führen würde. Im weiteren Verlauf der Heilung steht das Propriozeptionstraining, muskuläre Kräftigung der Eversion und Dorsalflexion sowie die Verbesserung der peronealen Reaktionszeit im Vordergrund. In Review Artikeln wird gezeigt, dass neuromuskuläres Training und Balance Training das Re-Verletzungsrisiko senken. Dies sollte unbedingt vor Wiedereinstieg in das Training und auch begleitend zum Training durchgeführt werden. Ebenso senkt das Tragen einer Orthese bzw. alternativ ein stabiles Tape für 6 Monate bei Training und Spielen das Rezidivrisiko.

2. Der Rückkehrzeitpunkt in die volle Trainingsfähigkeit erfolgt in enger Absprache zwischen Spieler, Physiotherapeuten und Ärzten. In der Untersuchung darf keine Instabilität auffallen, Balance Übungen und Einbeinsprünge müssen gut funktionieren und der Spieler muss ein stabiles Gefühl und Schmerzfreiheit haben. Ist dies nicht nach 6 Wochen erreicht, erfolgt die Reevaluierung mittels MRT. Ebenso erfolgt ein MRT vor Wiedereintritt, wenn im initialen MRT ein großes bone bruise aufgefallen war.

 

Prof. Dr. med. Pierre Hepp
Dr. med. René Toussaint
DHfK Leipzign

1. In der Akutversorgung am Spielfeldrand ist folgendes Vorgehen Standard: nach erfolgter Erstuntersuchung, Kältetherapie, Cryolight®-Therapie, Kompressionsverband/Tape, medikamentös Wobenzym, Traumeel, NSAR zurückhaltend, Salbenumschläge zur Nacht, bei Bedarf kurzzeitige Entlastung an Unterarmstützen. Frühstmögliche Diagnostik: Klinische Untersuchung, Sonografie (perspektivisch sicher auch mobiles Gerät), Röntgen bei Frakturverdacht, unbedingt MRT  zum Ausschluss Begleitverlet­zungen (insb. Knorpel, Syndesmose), wichtig ist dann auch die zeitnahe korrekte Differenzierung der Schweregrade. Therapie abgestuft nach Schweregrad: Versorgung mit abrüstbarer OSG-Orthese, MBST®-Therapie zeitnah (OSG mobiles Gerät). Tägliche Physiotherapie mit Kontrolle und Behandlung der aufsteigenden Folgen-Ursachen-Kette, im weiteren Verlauf Einsatz auch von Stoßwelle und Laser. Frühzeitig unter Entlastung der unteren Extremität kann ein Training obere Extremitäten und Rumpf beginnen. Übergang zur aktiveren Therapiephase je nach Verletzungsgrad, klinischem und funktionellen Befund (Gehen, Einbeinstand, ROM OSG) im Verlauf: Bewegungsbad, AlterG – Laufband (Bewegungsanbahnung bis zum Lauftraining), Isokinetische Training mit Testung (Vergleich Pre-Injury-Messung), im weiteren Verlauf Belastungsaufbau im Rehazentrum mit sensomotorischen Schwerpunkten und sportartspezifischen Inhalten. Prävention Re-Verletzung: Eigenes individuelles Stabilisationstraining - Kraft, koordinative Fähigkeiten, Orthese in Training und Spiel für mindestens ein halbes Jahr.

2. Die Basis bilden auch weiterhin Beschwerdeangaben und die klinische Untersuchung (Physiotherapeuten, Arzt). Ein deutschlandweiter VBG-Standard ist erst in Entwicklung, so dass wir für die Rückkehrprozedur interdisziplinär ein eigenes Vorgehen (Orientierung an Algorithmus von Keller und Kurz: von RTA bis RTC)  beim Reha-Partner entwickelt haben. Es wurden Tests nach Vorermüdung für Sprünge (u. a. Side hope, Drop jump), Agility (modifizierter Agility T-Test), Schnelligkeit (Tappingtest mit Meßplatte), Stabilität (u.a. Figure of 8 Hop, Squer Hop) sowie Assessments (AFS – Ankle Function Score und der ACL-RSI-Test als sportpsychologischer Test) in die Systematik integriert. Außerdem ist die isokinetische Überprüfungstestung OSG (Qualität der Kraftlinie, Kraft Differenz sowie Vergleich zu Pre-Injury-Daten) in die medizinische Rückkehrentscheidung ­integriert.

 

Dr. med. Jürgen Bentzin
Füchse Berlin

1. Die Akutversorgung erfolgt mit Eiskompression und anschließendem Tapeverband. Beginn mit Bromelaingabe unmittelbar nach Trauma für 10 Tage. Zeitnahe Diagnostik (max. 1 Tag nach dem Trauma) klinisch und sonografisch. Eine MRT-Untersuchung wird in jedem Fall zum Ausschluss von Begleitverletzungen (z. B. flace-fracture oder Syndesmosenan – oder einrissen) durchgeführt. Je nach Schwere der Verletzung erfolgt ggf. für ein paar Tage die Anlage einer  US-Schiene mit konsequenter Entlastung oder die Versorgung mit einer Orthese, mit der dann eine zunehmende Belastung gestattet ist. Die Therapie beinhaltet zunächst die Lymphdrainage und die passive Mobilisierung des OSG unter Vermeidung der maximalen Plantarflexion. Klinische Kontrolle nach 14 Tagen, dann Beginn mit aktiver KG, teilweise im Wasserkanal. Nach weiteren 2 Wochen erneute klinische Kontrolle, Beginn mit Fahrradfahren, dosiertem Lauftraining mit Tape und Orthese. Ca. 6 Wochen nach Trauma Integration in das handballspezifische Training, immer mit Tape oder Orthese. Präventives Tapen oder Orthese für insgesamt 12 Wochen nach Trauma beim Training und Spiel sowie begleitende Stabilisationsübungen mit dem Physio und/oder dem Athletiktrainer.

2. Zunächst wird nach 4 Wochen eine klinische Untersuchung der Stabilität und des Bewegungsausmaßes (Flexion und Extension) ggf. mit sonografischer Kontrolle durchgeführt. Bei physiologischem Bewegungsausmaß und stabilem Bandhalt kann mit dem Lauftraining begonnen werden. Liegt dann Beschwerdefreiheit (kein Schmerz und subjektiv stabiles Gefühl des Spielers) vor, erfolgt individuell in Absprache mit Physio, Athletiktrainer und Trainer das „return to play“.  Besteht allerdings nach 4 Wochen nach dem Trauma noch eine vermehrte Schwellung und/oder Schmerz, ist eine Kontroll-MRT- Untersuchung zum Ausschluss oder Verlaufskontrolle  eines Knochenmarködems erforderlich.

 

Dr. med. Jochen Viebahn
Dr. med.Jan Vonhoegen
VfL Gummersbach

1. Die Behandlung von akuten Sprunggelenksverletzungen erfolgt nach standardisierten ­Abläufen, um eine optimale Versorgung jedes Spielers zu sichern. Die Akutversorgung orientiert sich wie bei den meisten Sportverletzungen am RICE-Schema (Rest-Ice-Compression-Elevation), wobei das Sprunggelenk bis zum Frakturausschluss an Gehstützen entlastet wird. Zur Diagnostik nach Sprunggelenksverletzungen gehört neben der klinischen Untersuchung, eine Röntgenuntersuchung in min. 2 Ebenen sowie die Sonografie und in fast allen Fällen eine zeitnahe MRT  zum Ausschluss von osteochondralen Läsionen und Verletzungen der Syndesmose. Therapeutisch arbeiten wir in der Akutphase  systemisch (Voltaren, Phlogenzym) und lokal (Cryotherapie, Salbenverbände) antiphlogistisch in Kombination mit Lymphdrainage, Kinesiotaping und sanfter Mobilisierung. Unterstützend können im weiteren Verlauf Injektionen an die Gelenkkapsel mit Traumeel oder ACP eingesetzt werden. Nach Abschwellung des Gelenkes erfolgt eine zunehmende aktive Mobilisierung in 3 Phasen. Die Mobilisierung  wird durch das Tragen einer Sprunggelenksorthese (z. B. Malleoloc, ASO oder Aircast) unterstützt. In der Return to activity-Phase (ab 2 – 3 Woche) liegt der Fokus auf statisch und später dynamischen Koordinations- und Propriozeptionsübungen sowie linearer aerober Ausdauerbelastung (Fahrradergometer, Laufen). Bei ausreichender Stabilität (erneute klinische Stabilitätstestung) und Balancefähigkeit des Sprunggelenkes (nach erfolgreichem Y-Balance Test)  folgt der Übergang zur Return to sports-Phase mit  sportartspezifischen Übungen noch ohne Gegnerkontakt  (ab. 3. – 4. Woche). Wenn auch in dieser Phase der Belastungsprogress  schmerz- und komplikationslos verläuft, kann der Sportler nach erfolgreichen Agilitätstests (Single leg hop, Counter movement Jump, Shuttle runs) zurück in den Trainings- und Spielbetrieb (Return to play-Phase ab. 5. – 6. Woche). Die Prävention der Re-Verletzungen fundiert primär auf der Einhaltung des standardisierten Rehabilitationsablaufes und einer Belastungssteigerung erst nach erfolgreicher Testung, zur Vermeidung einer frühzeitigen Überlastung. Zudem werden auch nach überstandener Verletzung, gelenkstabilisierende Übungen im individuellen Athletiktraining  fortgeführt.

2. Wir verwenden für die Festlegung des Return to play/Return to competion Zeitpunkts standardmäßig die oben genannten Balance- und Agilitätstests. Natürlich ist gerade im Profihandball, je nach Wettkampfsituation teilweise eine individuelle bzw. subjektive Bewertung der Belastbarkeit eines Spielers nach Verletzung erforderlich. Hierbei spielt die Kommunikation zwischen Trainerstab, Physiotherapeuten, Athletiktrainern und Ärzten eine entscheidende Rolle.

 

Dr. med. Frank Pries
THW Kiel

1. Die Verletzungsstatistik des THW-Kiel-HBL-Kaders aus der Saison 17/18 zeigte im Gegensatz zur genannten VBG-Statistik eine Betei­ligung des Sprunggelenkes von 4,7 % (n=2). Auch in den Jahren zuvor wurden keine wesentlichen Abweichungen von diesem Wert beobachtet. Akutverletzungen werden in folgender Reihenfolge behandelt: Kälte-Kompression, Kompression/Ruhigstellung, manuelle Drainage. Bei Verdacht auf eine Bandverletzung wird ein MRT veranlasst. Je nach Schwere der Verletzung wird ein individuelles Prozedere der Rehabilitation festgelegt. Dabei wird während erforderlicher Schienenbehandlung bereits frühzeitig mit propriozeptivem Training begonnen. Die Ausfallszeiten der Spieler betrug 0 und 15 Tage in der Saison 17/18, in den vorangegangen Jahren bis zu 4 Wochen bei meist leichten bis mittelschweren Formen der fibularen Bandruptur. Das Athletiktraining beinhaltet propriozeptive Einheiten zur Prophylaxe von Sprunggelenksverletzungen. Präventives Tapen ist gewünscht, jedoch nicht verpflichtend. Einige Spieler (meist mit Vorverletzungen) tragen Schienen zum Spiel.

2. Bei Verletzungen mit einer Ausfallzeit von über 8 Wochen werden RTC-Tests durchgeführt.

 

Dr. med. Michael Dickob
Lars Holzapfel
TuS N-Lübbecke

1. Die Primärdiagnostik erfolgt mittels exakter klinischer Untersuchung bei genauer Analyse des Verletzungsmechanismus, die Palpation der verschiedenen Strukturen ist dabei extrem wichtig und wegweisend für das weitere Vorgehen. Röntgenbilder zum Frakturausschluss sowie auch zur Beurteilung der Knöchelgabel sind wichtig. Das Sonogramm ermöglicht die Differenzierung zwischen intraartikulärem Erguss und Weichteilschwellung, die Bandbeurteilung ist auch mit hochauflösenden Schallköpfen nicht eindeutig. Die Indikation zum MR ist bei V.a. eine Syndesmosenbeteiligung oder auf eine Kontusion oder OD extrem hilfreich, die Beurteilung des Schädigungsausmaßes z. B. der einzelnen Außenbänder ist aber eingeschränkt. Die weitere Behandlung richtet sich nach der Diagnose, dabei verwendeten wir in den vergangenen drei Spielzeiten eine Orthese, die abgerüstet werden kann. Die erhobenen Zahlen aus dem VBG-Sportreport 2016, wonach es sich in 63,6 % der Fälle um Distorsionen und in 30,9 % um Rupturen am Bandapparat des Sprunggelenks handeln soll, werden von uns angezweifelt. Hier verweisen wir auf die Ausführungen von Wentzensen von 2003, wonach 75 % aller Supinationsdistorsionen mit einer kompletten Bandruptur einhergehen. Bei zwei Dritteln dieser Bandverletzungen handele es sich um isolierte Verletzungen des Lig. talofibulare anterius. Dies entspricht auch unseren Erfahrungen. Aus 30-jähriger orthopädisch-unfallchirurgischer Erfahrung des Erstautors ist festzustellen, dass die Diagnostik einer Bandverletzung am Sprunggelenk weder mittels der früher praktizierten Verfahren wie Stress-Aufnahme im „Scheuba-Gerät“ und Arthro- oder Tenographie noch mittels heutiger Methoden wie Sonografie und MRT zu 100 % anatomisch exakt zu stellen ist. Somit spielt die klinische Beurteilung auch bei der Steuerung der Behandlung weiter eine wichtige, wenn nicht sogar die wichtigste Rolle. Präventive Maßnahmen werden vom Trainerteam im Trainingsalltag in verschiedenster Weise berücksichtigt, um die motorischen und koordinativen Funktionen der Spieler zu verbessern. Weiterhin werden individuell Orthesen oder Tape-Verbände von den Athleten verwendet.

2. Die Entscheidung zum Wiedereinstieg in das Training bzw. in den Wettkampf treffen wir im Team gemeinsam mit den Athleten, Physiotherapeuten und Trainern. Dabei spielt die ständige Beurteilung der Verbesserung der Beschwerden, der klinischen Zeichen (Schwellung, Stabilität und Beweglichkeit, vegetative Zeichen usw.) sowie der Abläufe für die verschiedenen Bewegungsmuster und Belastungsqualitäten eine entscheidende Rolle. Feste Testbatterien haben wir bisher nur eingeschränkt verwendet. Das ursprüngliche Ausmaß des Schadens (z. B. 1-Band- oder 2-Bandverletzung, usw.) ist in der Beurteilung der Zeitabläufe genauso wichtig wie der individuelle Umgang des einzelnen Athleten mit seiner Verletzung.

 

Prof. Dr. med. Kurt Steuer
Deutsche Handball Nationalmannschaft

1. Bei Trainings- oder Spielunfällen wird nach dem typischen RICE-Schema verfahren, d. h. Kompression, Eis, Pause, hochlegen. Ich kann mich aus der Vergangenheit kaum an eine wirkliche Sprunggelenksdistorsion im Rahmen der Nationalmannschaft erinnern, die neu d. h. der zum ersten Mal aufgetreten war. Die Spieler,  die umgeknickt sind, hatten bekanntermaßen instabile Sprunggelenke und waren in der Regel mit einem frischgeklebten Tape versorgt oder aber sie trugen ihre Protektionsschienen. Die klinische Diagnostik spielt die entscheidende Rolle. Die Geschwindigkeit der zu beobachtenden lokalen Weichgewebeschwellung ist schon einmal ein Hinweis für die Schwere der Verletzung. Es kommt hinzu das ablaufende Hämatom, ein als dunkler Streifen lateral, bei schweren Distorsionstraumen ein auch medial am Fußrand oberhalb des Baufettes zu beobachtender Streifen, last not least natürlich die Beschwerdeangaben des Sportlers. Für mich persönlich wichtig ist der sogenannte Squeeze-Test als distaler tibiofibularer Kompressionstest zum Ausschluss einer Syndesmosenbeteiligung. Je nach Klinik ist eine konventionelle Röntgenaufnahme zum Ausschluss einer knöchernen Ausrissverletzung notwendig, die Klinik für eine typische Weberfraktur ist normalerweise vollkommen anders und kann nicht übersehen werden. Bei den Kurzeinsätzen der Nationalmannschaft weniger von Interesse, für die niedergelassenen Kollegen und Mannschaftärzte aber meines Erachtens ganz wichtig ist der Hinweis, dass jedes Sprunggelenk, welches sechs Wochen nach Distor­sionstrauma nicht beschwerdefrei ist über ein MRT abzuklären ist. Das MRT sollte bei Profisportlern auch auf jeden Fall durchgeführt werden, sofern mit einem Return to sports des Spielers geliebäugelt wird und das betroffene Sprunggelenk aber noch nicht wirklich völlig beschwerdefrei ist. Exkurs: Ich stamme aus einer Bonner Klinik (Elisabeth Krankenhaus Bonn), in dem wir in den 80 er-Jahren 500 – 600 Verletzungen des Außenbandapparates im Jahr offen operiert haben. In einem Zeitalter, als ein MRT noch nicht üblich war, fanden wir intraoperativ in etwa 8 – 10 % der Fälle „für uns überraschende“ Befunde wie Flakefrakturen des Talus oder Ähnliches. Dies ist der Hintergrund, warum ich bei protrahierten Verläufen aktuell das entsprechende MRT dringend empfehle. Das sehr schwere Distorsionstrauma ist keine Lappalie. Bezüglich der Therapie ist meines Erachtens insbesondere das erste Unfallereignis besonders konsequent zu behandeln. Bei dem zerrissenen Außenbandapparat handelt es sich um Kollagen Typ I-Material, welches schlecht durchblutet und eine sehr lange Ausheilzeit hat. Eine Achillessehne heilt genauso schnell bzw. eher langsam wie das Lig. fibulo-talare anterius. Ich bezweifle deshalb, das allgemein im Profisport, vor allen Dingen im Rahmen der Erstverletzung den Sportlerinnen und Sportler ausreichende Zeit für die wirkliche Ausheilung z. B. einer ligamentären Sprunggelenkverletzung gegeben wird. Dies ist die Begründung, warum doch gerade eine Reihe von Berufssportlern von chronisch instabilen Sprunggelenken betroffen sind. Die Therapie findet konservativ statt. Sollte im Rahmen des MRTs eine Unklarheit bestehen, siehe oben, ist aber auch im Jahre 2018 eine operative Revision und Naht des Außenbandapparates kein ärztlicher Kunstfehler. Die Prävention von Verletzungen hat natürlich auch bei der Nationalmannschaft einen hohen Stellenwert, hier im wesentlichen aber i. S. eines konsequenten Tapen der Sportler zu Training und Wettkampf bzw. eine Ersatzbeschaffung einer Sprunggelenksorthese sofern diese während der Länderspielmaßnahme defekt wird. Wir führen bei den Nationalmannschaftslehrgängen nicht regelhaft im Rahmen des typischen Trainingsprogrammes präventive Übungen durch. Ich möchte aber keinerlei Zweifel an meiner persönlichen Überzeugung aufkommen lassen, dass vergleichbar zu dem bekannten Bremer Modell alle Sportler von entsprechenden Übungen, welche über 5 bzw. 10 Minuten zu Beginn eines jeden Trainings durchgeführt werden, signifikant profitieren würden. Ich empfehle jedem Übungsleiter vergleichbare Übungen in sein Aufwärm- und Stabiprogramm zu integrieren.

2. Diese Frage stellt sich für den Mannschaftsarzt der Nationalmannschaft nicht. In der Regel werden die entsprechenden Spieler, sofern sie in ihrer BL-Mannschaft noch nicht wieder komplett im Spielbetrieb integriert sind, nicht zu einer entsprechenden DHB-Maßnahme eingeladen.

 

Dr. med. Stephan Maibaum
Rhein-Neckar Löwen

1. In der Akutversorgung kommt die PECH-Regel zur Anwendung, insbesondere ist es wichtig, eine massive Schwellneigung zu verhindern, da diese erfahrungsgemäß der wesentliche Limi­tator in der ersten Phase der Verletzung darstellt. Bei Auswärtsspielen und im Training erfolgt dies durch die Physiotherapeuten, in aller Regel erfolgt die weitere Diagnostik durch die klinische Untersuchung und in überwiegender Fälle die MRT-Untersuchung. Bezüglich der Therapie steht die klinische Untersuchung in Zusammenschau mit dem MRT im Mittelpunkt. Als Erstversorgung erfolgt bis zur weiteren Abklärung ein Salbenverband, wenn es die Schwellung zulässt auch ein Tape-Verband. Die weitere Therapie wird dann individuell am Folgetag festgelegt, wir entscheiden von Woche zu Woche. Bei Re-Verletzungen des OSGs ist es davon abhängig, wann die primäre Verletzung zurückgelegen hat, hier bedarf es sicherlich einer längeren Re-Integration in das Mannschaftstraining, wenn die Verletzung sich innerhalb von drei Monaten erneut ergeben hat. Gefährdete Spieler, die hinsichtlich einer Sprunggelenksverletzung eine Verletzungshistorie haben, werden zu Beginn der Saison spezielle sensomotorische Übungen gezeigt, die sie dann individuell zu Beginn oder nach dem Training durchführen.

2. Grundsätzlich entscheiden wir bei jeder Verletzung, so auch im Sprunggelenkbereich, individuell. Wie schon erwähnt, entscheiden wir von Woche zu Woche, d.h. wie entwickeln sich nach der Verletzung die Weichteile, die Gelenkfunktion und die Schmerzsymptomatik. Neue Tests, um den Rückkehrzeitpunkt zu erfassen, kommen bei uns weniger zur Anwendung. Die langjährige Erfahrung steht hier über neuen Tests, letztlich wird gemeinsam entschieden. Im Mittelpunkt stehen die schmerzfreie Belastung, die volle Funktionsfähigkeit des Sprunggelenks und eine schmerzfreie Adaption in das Mannschaftstraining. Dies wird durch einen der beiden Physios objektiviert und kontrolliert durch die ständige Anwesenheit im Training.

 

PD Dr. med. Frieder Mauch M.A.
Dr. med. Simon Scheiderer
Dr. med. A. Gild
TVB 1898 Stuttgart

1. Die Akutversorgung erfolgt in erster Linie durch die Physiotherapie mittels unmittelbarer Kompression, Ruhigstellung und Eisanwendung. Bei ärztlicher Anwesenheit während der Verletzung auch direkte klinische Untersuchung, ansonsten baldmöglichst in der Klinik. Dort nehmen wir nochmals eine ausführliche klinische Untersuchung vor und ergänzen bei Bedarf eine Röntgenkontrolle. Obligat ist die sonografische Darstellung der kapsulo-ligamentären Strukturen mit konkreter Diagnosestellung und bei unklaren Befunden gegebenenfalls Initiierung einer MRT-Bildgebung. Die Therapie richtet sich nach dem Ausmaß der Verletzung und wird in enger Absprache mit den behandelnden Physiotherapeuten festgelegt. Leicht verletzte Spieler ohne strukturellen Schaden beginnen innerhalb von 24 h nach Verletzung bereits mit kleineren Stabilitäts-und Belastungsübungen. In Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung muss bei Diagnosestellung dann ein individueller Plan für die return to activity, -sports, -play und letztendlich die return to competition erstellt werden. Posttraumatisch erfolgt bis zu einem Jahr die Protektion des betroffenen Sprunggelenks mittels Tapes (bei den Spielern beliebter als die Orthesen, aber in der Schutzfunktion unterlegen) oder Orthese. Einige Spieler im Z. n. multiplen Rezidivverletzung spielen grund­sätzlich mit stabilisierender Orthese/Bandage. Selbstverständlich gehört in das individuelle „Stabi“-Programm des betroffenen Spielers nach Sprunggelenksverletzung immer ein konsequentes propiozeptives Training, welches in Eigenregie und teilweile unter Supervision des Athletiktrainers oder Physiotherapeuten durchgeführt wird.

2. Beim Handballsport sind die Unterschiede zwischen return to activity und return to sports (sportartspezifisches Training) und return to play (Training mit Gegnerkontakt ohne Wettkampfcharakter) deutlich. Insbesondere die Landephasen nach Sprüngen und der intensive Gegnerkontakt prädestinieren für eine Rezidivverletzung. Prinzipiell orientiert sich das 'return to…'-Programm an den Phasen der biolo­gischen Heilung, sodass bei strukturellen Verletzungen nach etwa 2 – 3 Wochen einer Entlastungs- und Schutzphase Testbatterien durchgeführt werden. Dies beinhaltet unter anderem die Y-Balance, Single Hop, Side Hop und ggf. weitere Tests. Hierbei richten wir uns aber nicht ausschließlich nach den Ergebnissen der Testbatterien, sondern entscheiden vielmehr in Absprache mit den behandelnden Physiotherapeuten und des Handballspielers den optimalen Zeitpunkt des Wiedereintritts in die jeweilige Belastungsstufe.

(Einen entsprechenden Algorithmus dazu können Sie unter info@thesportgroup.de anfordern).

 

Dr. med. Diedrich von der Heyde
Bergischer HC

1. In unserer kleinen Statistik (Kader 18), hatten wir in der Saison 17/18 genauso viele Ellen­bogenverletzungen wie OSG-Verletzungen. Insgesamt vier ärztlich gesehene und zu Ausfallzeiten führende Außenknöchelbandrupturen mit Kapselbeteiligung. Akutversorgung: PECH­Regel unter Betonung Kompression. Am Tag danach klinische Untersuchung, Röntgen und MRT. Prävention wird zurzeit vom Trainer (S. Hinze) persönlich als Koordinationstraining durchgeführt.

2. Die Behandlung ist absolut individuell mit täglicher Reevaluation des Befundes. Generell gilt erst Abschwellung, dann Schmerzfreiheit, dann Aufbelastung. Der Rückkehrzeitpunkt richtet sich nach der Erfahrung des Spielers, des Therapeuten sowie ärztlichem Befund. Die erste Zeit wird regelmäßig getaped. Eine Orthese wird nach Möglichkeit vermieden.

 

Marco Kettrukat
HSG Wetzlar

1. Die Erstversorgung erfolgt im modifizierten PECH-Schema. Physiotherapeut oder Mannschaftsarzt führen unmittelbar nach der Verletzung eine kurze Screening Untersuchung mit Bewegungs- und Stabilitätstests durch, auch um das Risiko einer knöchernen Verletzung einschätzen zu können. Dann erfolgt in der Primärphase ein Kompressionsverband mit Eisblase/-schwamm. Nach initialer Schmerzreduktion erfolgt erneute klinische Untersuchung dann zwingend durch den Mannschaftsarzt sowie die Anlage eines Kompressionsverbandes mir regelmäßiger Hot-ICE Therapie. Bewährt hat sich die sofortige Gabe von Arnika C30, Traumeel und Enzymtherapie mit einer deutlich reduzierten Schwellung. In der Diagnostik schließt sich das Nativröntgen an. Gehaltene Aufnahmen sind obsolet. Nach einer immer durchgeführten Sonografie zur ersten Einschätzung vor allem von Syndesmosenverletzung erfolgt Durchführung eines MRTs zur Evaluierung des Verletzungsausmaßes. Dann erfolgt primär die Versorgung mittels einer Dreistufenorthese in Kombination mit einem Tapeverband. Ein- und Zweibandverletzung werden 6 Wochen mit Orthese und sofortiger schmerzadaptierter Belastung behandelt, Dreibandverletzung nur bei massiver Instabilität operativ. Singuläre Teilläsionen der Syndesmose werden für 12 Wochen mit Orthese versorgt. Komplette Syndesmosenrupturen versorgen wir operativ mit Fadensystem, sodass hier eine Belastungsaufnahme nach 2 Wochen möglich ist. Begleitet wird die Behandlung mit konsequenter Fortführung der Enzymtherapie, Hot-ICE Therapie sowie tägliche Laserbehandlungen zur Verbesserung der Gewebetophik. Begleitendes Knochenödem behandeln wir mit täglicher Magnetfeldtherapie. Die tägliche Manuelle Lymphdrainage beschleunigt die Rekonvaleszenz.

2. Nach Abschwellung und beschwerdefreier Belastung im Alltag erfolgt im Rahmen der ­Rehabilitation die stufenweise Belastungsaufnahme mit der vorhandenen Orthese. Ist die Reha Belastung schmerz- und beschwerdefrei erfolgt eine integratives Reha-/Athletiktraining. Bei Beschwerdefreiheit erfolgt erneute klinische und sonografische Untersuchung durch den Mannschaftsarzt und die Durchführung eines speziellen Return to Competition Testes, danach die Freigabe für das handballspezifische Training und nach erneuter Testung dann die Spielfreigabe. Hierbei handelt es sich um ein standardisiertes Verfahren, das bei jeder OSG Verletzung durchgeführt wird.

 

Dr. med. Gerd Rauch
MT Melsungen

1. Die Akutversorgung von Sprunggelenksverletzungen hängt von der primären Diagnostik und Einschätzung des Grades der Verletzung ab. Unmittelbar nach der Verletzung sollte der Spieler sorgfältig untersucht werden (u. a. exakte Palpation, Frick- und Squeeze-­Test). Bei geringer Schmerzhaftigkeit und nur leichten Dehnungsverletzungen ist z. T. nach Anlage eines Tape-Verbandes ein Weiterspielen nach kürzerer Pause möglich, wenn der Spieler schmerzfrei belasten kann. Bei höhergradigen Bandverletzungen, starken Schwellungszuständen und Schmerzhaftigkeit sollte der Spieler sofort aus dem Wettkampf herausgenommen werden, die Behandlung erfolgt dann wie üblich nach dem PECH-Schema, wobei eine sofortige Kompression mit Kühlung ein stärkeres Anschwellen des Sprunggelenkes häufig verhindern kann. Bei höhergradigen Instabilitäten sollte eine Sprunggelenksorthese und bei Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung oder Sprunggelenksfraktur eine Sprunggelenksorthese respektive Unterschenkelkunststoffschiene angelegt werden. Zeitnah sollte eine radiologische Abklärung mit Sprunggelenk in 2 Ebenen und mortise-view durchgeführt werden, bei Unklarheit des Ausmaßes der Verletzung sowie Verdacht auf eine höhergradige laterale Bandinstabilität , –auch mit Beteiligung des hinteren Ligamentum fibulare talare posterior sowie dem Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung sollte zur Komplettierung der Diagnostik unbedingt eine MRT-Abklärung erfolgen. Nach dem Verletzungsausmaß richtet sich die Therapie, bei primären kompletten Außenbandrupturen des Ligamentum fibulare talare anterior und Ligamentum fibulare calcaneare erfolgt eine konsequente konservative Therapie über 6 Wochen mit sofortiger Lymphdrainage, detonisierender manueller Therapie, stabilisierenden Muskelübungen sowie natürlich komplettes Training mit Krafttraining des Oberkörpers und des kontralateralen Beines, um ein mögliches muskuläres Defizit zu verhindern. In der Regel wird das Sprunggelenk 1 – 2 Wochen entlastet, dann erfolgt die schmerzadaptierte Vollbelastung mit der Sprunggelenksorthese. Dieses hängt von der Schmerzhaftigkeit, des Schwellungszustandes des betroffenen Sprunggelenkes ab, möglichst früh beginnt ein muskuläres Aufbautraining. Bei kompletten Zweibandverletzungen beginnen die Bewegungsübungen ab der 4. bis 5. Woche, insbesondere in Projektion der Verbesserung der Dorsalextension. Danach setzt das Koordinationstraining mit Stabilisierungsübungen ein, ab der 6. Woche ein schmerzadaptiertes Lauftraining und ab der 7. Woche die schrittweise Integration in den Trainingsbetrieb. In der Regel benötigen die Spieler nach Ein- und Zweibandaußenbandrupturen doch 8 – 9 Wochen, bis sie wieder in den Wettkampfbetrieb frühestens einsteigen können. Insbesondere die typische handballspezifische Leistungsfähigkeit muss wieder erreicht werden, um keine frühzeitige Re-Verletzung zu riskieren. Einlagenversorgung sowie stabilisierende Tape-Verbände und präventive Sprunggelenksorthesen werden beim return-to-sport genutzt. Wichtig ist, dass die Spieler erst bei vollständiger Schmerzfreiheit und Ausheilung der Bandverletzung somit return-­to-competition kommen. Präventive Übungen sowohl für Sprunggelenksverletzungen als auch für vordere Kreuzbandverletzungen sind routinemäßig entsprechend den Vorgaben z. B. der Verwaltungs-BG, aber auch der FIFA11+ in den Trainingsablauf als auch beim Athletiktraining routinemäßig eingebunden. Zudem erhalten die Spieler Weichschaumeinlagen nach Ganganalysen, Tape-Verbände und bei entsprechendem Risikoprofil auch präventive Sprunggelenksorthesen für den Trainings- und Spielbetrieb.

2. Die Entscheidung wird gemeinsam im Betreuungsteam von den Ärzten, Physiotherapeuten, Athletiktrainern und dem Mannschaftstrainer sowie dem Spieler besprochen. Nach Außenbandverletzungen lässt sich klinisch sehr gut die Stabilität im Sinne einer noch bestehenden anterolateralen Rotationsschublade manuell durch einen erfahrenden Untersucher prüfen. Bei jeder Bandinstabilität muss vor allem die Beweglichkeit des Sprunggelenkes, insbesondere was die Dorsalextension angeht, ausreichend gewährleistet sein. Weiterhin muss das Gelenk hinreichend abgeschwollen sein und entsprechend schmerzfrei sein. Die Physiotherapeuten testen bei den Athleten den Koordinationssprung (routinierte Sprungübungen), wofür eine ausreichende Rehabilitation mit intensivem Lauftraining notwendig ist und dann in den Trainingsbetrieb wieder einsteigt. Hier wird er genau von den Physiotherapeuten und Trainern beobachtet und zudem begleitend vom Mannschaftsarzt gesehen und darauf hingewiesen, bei erneuten Schmerzen und Schwellungsneigungen sich sofort wieder vorzustellen. Erst wenn der Spieler schmerzfrei in vollem Umfang im Training seine Leistungsfähigkeit wieder erreicht, erfolgt ein return-to-play/-competition. Die zu frühe Aufnahme vom Bundesliga-Alltag im Wettkampfspiel birgt die hohe Gefahr von Re-Verletzungen und chronischen Kapselschwellungen in sich, die dann zu einem längeren Ausfall der Spieler führen.

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