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Objektive Kriterien, wann ein Profifußballer nach einer Kreuzbandverletzung frühestens wieder trainieren und am Spielbetrieb teilnehmen darf, fehlen. Ebenso wenig herrscht Konsens in Bezug auf die angewandten Rehabilitationsmaßnahmen. Infolgedessen kehrt ein Großteil der Spieler zu früh auf den Platz zurück – und riskiert Re-Rupturen und Folgeverletzungen. Die Autoren Helmut Hoffmann und Dr. Werner Krutsch sehen in der Formulierung eines allgemeingültigen Maßstabs ein wichtiges Ziel für die Zukunft.

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Return to Play nach Kreuzbandverletzungen im Fußball

Rückkehr auf den Platz – sportmedizinische und sportwissenschaftliche Erfahrungen

Kreuzbandverletzungen führen als typische Verletzungen des Fußballspielers zu einer langen Ausfallzeit im Sport. Die Ruptur des vorderen Kreuzbands (VKB) im Fußball ist von allen Sportverletzungen am besten und häufigsten wissenschaftlich untersucht, wozu neben epidemiologischen Studien auch Interventionsstudien zur Verletzungsprävention oder apparative Diagnostik-Analysen von Kraft, Beweglichkeit und neuromotorischer Fähigkeit gehören. Trotzdem ist zurzeit kein allgemeiner Konsens bezüglich Art und Umfang der angewandten Rehabilitationsmaßnahmen zu finden.

Inzwischen gibt es jedoch erste Schritte im Leistungsfußball, wo die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft VBG als Unfallversicherer im bezahlten Sport neben Konsensus-Konferenzen auch erste Schritte der Einführung von Testbatterien initiierte (Bloch et al., 2015). Wissenschaftliche Evidenz besteht aktuell aber für keine der im praktischen Alltag verwendeten Testbatterien. Zudem gibt es einen großen Unterschied in der Erfolgsprognose zur Wiedereingliederung in die fußballerischen Aktivitäten, wo im Vergleich zum Profifußball im Amateursport teilweise das vorherige Spiellevel nach der VKB-Ruptur nicht mehr erreicht wird (Ardern et al., 2011 & 2015).

Die Formulierung von objektiven Kriterien bezüglich des frühestmöglichen Zeitpunkts der Wiederaufnahme des Mannschaftstrainings sowie des Spielbetriebs ist daher ein wichtiges Ziel für die Zukunft. Diese Auffassung weicht von der zeitbezogenen Sichtweise ab, die häufig sechs Monate als Grenze zum Return to Play (RTP) ansieht. In einer aktuellen Analyse, an der 95 Trainer des bezahlten Fußballs in Deutschland teilnahmen, erwarten mehr als 80 Prozent von ihnen, dass die letzte Entscheidung über die Spielfähigkeit eines Fußballspielers nach einer VKB-Ruptur vom Arzt ausgeht (Krutsch et al., 2016). Doch was sind die Entscheidungskriterien für einen Arzt?

Verletzungsmechanismus

Die Kenntnis des Verletzungsmechanismus einer vorderen Kreuzbandruptur im Fußball ist für deren Behandlung erst einmal zweitrangig. Diese Information spielt jedoch in der Return-to-Play-Entscheidung eine wichtige Rolle. Eine Kontaktverletzung, wie zum Beispiel durch ein Foulspiel, ist Teil des Risikos im Sport und nicht immer zu verhindern. Eine indirekte Kontakt-Verletzung durch taktile Einflüsse auf den Körper des Spielers oder eine Nicht-Kontaktverletzung, welche häufig durch sensomotorische Reize beeinflusst wird, geben mehr Rätsel auf und sind von hoher Bedeutung für das RTP. Bei diesen Unfallmechanismen müssen Schwächen in der neuromotorischen Adaptation des Fußballspielers erwartet werden, welche genau analysiert werden müssen, damit sie bei einer Wiedereingliederung nicht erneut passieren. Wichtig ist vor allen Dingen die Analyse von äußeren Einflüssen, die auf die Entstehung der Verletzung als mitwirkend ausgemacht werden können und zukünftig vermieden werden sollten.
Erste Schritte: Teilbelastung

Das „Kreuzbandregister im Deutschen Fußball“ (Krutsch et al., 2015) zeigt mit den Daten aus der ersten Untersuchungssaison 2014/15, dass mehr als 93 Prozent aller VKB-Rupturen im Fußball operativ behandelt werden. Somit ist die VKB-Ersatzplastik in unterschiedlichen Techniken der Goldstandard zur Wiederherstellung der Stabilität im verletzten Kniegelenk und zur Rückkehr auf den Fußballplatz.

In den ersten Wochen der postoperativen Phase stehen die Wundverheilung und Abschwellung des Gelenks im Vordergrund. Maßnahmen zur Verbesserung des Return to Play spielen sich hier in Zusammenarbeit mit dem Physiotherapeuten ab. Bezüglich der Therapieinhalte und Umfänge gibt es kaum Unterschiede zwischen Amateur- und Profifußballspielern. Schwerpunkte dieser Phase des RTP sind lt. Eichhorn & Hoffmann, 2008:

  • regelmäßige Lymphdrainage des Beins
  • aktive Bewegungsübungen des Sprunggelenks (unterstützt die Abschwellung)
  • Patella-Mobilisation
  • Elektrostimulation des M. vastus medialis
  • Training der neuromuskulären Ansteuerung mit motorisierten Bewegungsschienen

Basierend auf den Gesetzmäßigkeiten der Wundheilungsprozesse (die aus biologischen Gründen eine zeitbasierte notwendige Begrenzung darstellen) ist nach einem Zeitraum von vier bis sechs Wochen eine ärztliche Kontrolle sinnvoll und notwendig, um Stabilität und Einheilung des Transplantats sowie den Reizzustand des Kniegelenks zu evaluieren. Mögliche negative Folgeerscheinungen wie Thrombosen, Wundheilungsstörungen, Infektionen, Cyclops-Syndrom oder Arthrofibrosen sollten zu diesem Zeitpunkt erkannt oder ausgeschlossen werden.

Reha: Zeit versus Funktion

Die Steuerung des Rehabilitationsprozesses nach einer Verletzung orientierte sich in der Vergangenheit nahezu ausschließlich an ärztlichen Therapieregimen, die sich wiederum in der Regel an der jeweiligen posttraumatischen Belastungstoleranz der verletzten biologischen Strukturen und deren Regeneration (Wundheilungsprozesse) ausrichteten. Dies stellt ein zeitbasiertes Rehabilitationskonzept dar. Aktuelle Konzepte komplexer Therapiesteuerung versuchen unter Beachtung und Einhaltung der notwendigen Zeitvorgaben der Wundheilungsprozesse jeden einzelnen Therapieprozess mittels funktioneller Kriterien zu beschreiben. Diese stellen in der Summe jeweils das hinreichende Kriterium dar, um den nächsten Therapieschritt einzuleiten und anzugehen.
Im optimalen Fall sollten die jeweiligen Einzelkriterien mit den dazugehörigen Mindestausprägungen der einzelnen Kriterien festgelegt sein und anhand von möglichst objektiven Evaluationsverfahren sowohl qualitativ als auch quantitativ bestimmbar sein. Hierzu ist ein entsprechendes Instrumentarium an Evaluationsmethoden notwendig, das nachfolgend als „Rehabilitative Leistungsdiagnostik“ bezeichnet wird.

Funktionsbasierte Rehabilitationskonzepte erlauben anhand der definierten Funktionskriterien einen zeitoptimierten Fortschritt innerhalb des Rehabilitationsprozesses, da der nächste Rehabilitationsprozess zum schnellstmöglichen Zeitpunkt initiiert werden kann (Abb. 1). Jedem Testkriterium sollte dazu ein entsprechendes Testverfahren zugeordnet sein, und die quantitative Mindestausprägung sollte definiert sein (Eder & Hoffmann, 2016).

Abb. 1: Beispielverlauf für einen Return-to-Play-Prozess nach zeitbasierter Rehabilitation im Vergleich zur funktionsbasierten Rehabilitation

Optimierung der Fitness

Unter diesen methodischen Voraussetzungen kann im Leistungsfußball unter den Maßgaben der aktuellen Belastungstoleranz der betroffenen biologischen Strukturen an der Wiedergewinnung/Optimierung der körperlichen Leistungsfähigkeit (allgemeine Fitness) gearbeitet werden (Eichhorn & Hoffmann, 2008). Folgende Schwerpunkte können dann realisiert werden:

  1. Fahrradergometer für das unverletzte Bein (kardio-vaskuläre Dimension)
  2. Anti-Schwerkraft-Laufband (AlterG) zur Laufübung mit Teilbelastung des verletzten Beins (neuromuskuläre Dimension)
  3. Übungen zur Kräftigung der Rumpf- und Beinachsen-Stabilität (muskulo-skelettale Dimension)
  4. Übungen zur Verbesserung der propriozeptiven Steuerung und posturalen Stabilität des Beins (neuro-orthopädische Dimension)

Return to Walk: Vollbelastung

Im Amateurfußball sollte in dieser Phase die Rückkehr in die berufliche Tätigkeit des Spielers angestrebt werden. Während Amateurfußballspieler mit Bürotätigkeiten noch während der Ruhigstellungsphase des Kniegelenks in ihren Beruf zurückkehren, können andere Patienten mit handwerklichen Tätigkeiten erst nach circa drei Monaten in den Job zurückkehren. Das Tragen einer Schiene während der beruflichen Tätigkeit kann in den ersten drei Monaten noch notwendig sein, sollte aber mit dem Arbeitsschutz jedes Betriebs abgesprochen und Schritt für Schritt abtrainiert werden. Als Trainingsmaßnahmen werden die Verbesserung der Beweglichkeit im Kniegelenk und der neuromuskulären Adaptation sowie die Fortführung des Trainings von Rumpf- und Beinachsen-Stabilität empfohlen. Dies sollte in dieser Phase nicht nur am nicht-operierten Bein durchgeführt werden, sondern auch am operierten Bein.

Im Leistungsfußball können bei entsprechend wiederhergestellter körperlicher Leistungsfähigkeit innerhalb der ersten drei Monate die ersten sportlichen und fußballspezifischen Übungen erfolgen:

  1. Fahrradergometer
  2. Schwimmen
  3. Laufband
  4. Krafttraining
  5. Propriozeptive fußballtypische Übungen

Return to Sports: Laufen

Der Weg des Fußballspielers aus der Rehabilitationsphase der ersten drei Monate zurück auf das Spielfeld wird von verschiedenen Faktoren begleitet. Der wichtigste Einflussfaktor für eine schnelle und sichere Rückkehr auf den Platz ist, dass man sich viel Zeit für das Aufbautraining nimmt und dies regelmäßig durchführt. In vollendeter Form ist das nur im Profifußball möglich. Das Ziel dieser Phase sind eine uneingeschränkte Fitness und die Fähigkeit, mit der Mannschaft zu trainieren. Da dies bei den kreuzbandverletzten Spielern der unterschiedlichen Spielklassen sehr unterschiedlich ausfallen kann, zeigt diese Phase des Return to Play die größten Varianzen und kann daher drei, aber auch mehr als sechs Monate dauern. Zugleich bietet diese Phase die größte Chance, den Spieler durch bestimmte Maßnahmen schnellstmöglich mit guten physischen und psychischen Voraussetzungen bei der Zielerreichung zu unterstützen. Zeitangaben zur exakten Rückkehr zum Mannschaftstraining haben im Sinne eines funktionsorientierten Rehabilitationskonzepts zu keinem Zeitpunkt Sinn, da es eine Step-by-step-Prozedur ist.

Das „Kreuzbandregister im Deutschen Fußball“ zeigt ein Return to Play auch in den höchsten Spielklassen in Deutschland von über neun Monaten. Bei deutlich früherem Return to Play gehen Spieler ein Risiko ein, sich entweder einer Re-Ruptur zuziehen, das andere Kniegelenk zu verletzten, nicht ausreichend vorbereitet ins Training zu starten oder längerfristig auch Fehl- und Überbelastungsreaktionen an anderen Körperstellen zu erleiden. Um dem Patienten mit sportlichen Ambitionen gewisse Vorgaben zum Training mitzugeben, hat es sich etabliert, Trainingsziele für diese Phase des Return to Play zu definieren, die erreicht werden sollten und dem Arzt die Möglichkeit geben, die Entscheidung des Return to Play zu treffen.

Testbatterie der VBG

Grundlage aller Testverfahren, die im Rahmen des Return-to-Play-Prozesses durchgeführt werden, sind Baseline-Tests, die zu Saisonbeginn und im Profifußball auch regelmäßig während der Saison durchgeführt werden. Als Zielparameter für das Return to Play eines Spielers werden folgende Faktoren und Testverfahren am Beispiel der Testbatterie der VBG für den bezahlten Fußball angegeben (Bloch et al., 2015):

  1. Kraft: Drop-Jump, Side-Hop-Test, ­Counter-Movement-Jump
  2. Schnelligkeit: Tapping-Test
  3. Ausdauer: Yo-Yo-Test, Figure-for-8-Test, 6-Minuten-Lauf
  4. Propriozeption: Wackel-Board, ­Y-Balance-Test
  5. Agilität: Sternlauf, modifizierter T-Test
  6. Psyche: ACL-RSI-Fragebogen

Alle Testparameter können zur Realisierung einer praxisnahen Verwendung unter Vorermüdung durchgeführt werden. Diese Testverfahren können auf dem Feld mit mobilen Testgeräten, aber auch in Untersuchungslaboren zum Einsatz kommen. Im Bereich des Leistungsfußballs ist es in qualifizierten Einrichtungen jedoch durchaus üblich, eine vereinseigene Ausstattung mit einer entsprechenden „Leistungsdiagnostischen Testkonfiguration“ bereitzustellen und zu entwickeln.

Einsatz der Messmethoden

Die einzelnen Messmethoden der rehabilitativen Leistungsdiagnostik kommen im Verlauf komplexer Therapiestrategien nach Verletzungen im Fußball zum Einsatz:

  • sowohl am Beginn der Rehabilitation (quantitative und quantitative körperliche Leistungsfähigkeit),
  • im Verlauf der Rehabilitation (zur Regelung des Therapieprozesses und Kontrolle einzelner Therapiereize, eingeleiteter Reaktionen und Veränderungen der körperlichen Funktions- und Leistungsfähigkeit),
  • zur abschließenden Beurteilung (der im Verlauf der Rehabilitation erreichten körperlichen Funktions- und Leistungsfähigkeit).

Pragmatische Unterteilung

Ein Konglomerat verschiedener Messmethoden ist zur Reintegration von Spielern mit VKB-Ruptur in das Mannschaftstraining notwendig. In einer ersten pragmatischen Unterteilung lassen sich dabei folgende Subkategorien definieren:

  1. Klinische RTP-Kriterien:
    • Körperliche Untersuchung (Bandapparat, Muskelapparat, KT 1000, Pivot-Shift)
  2. Leistungskriterien Indoor:
    • Messmethoden zur Evaluation der motorischen Grundeigenschaften
    • Dynamische Messmethoden (isokinetische Testanalyse)
    • Eingelenkige Messungen (offenes kinetisches System)
    • Mehrgelenkige Messungen (geschlossenes kinetisches System)
    • Komplexe Bewegungsanalyse-Systeme (für kinematische und dynamische Parameter)
    • Quantifizierung und Qualifizierung der Stabilität der Becken-Bein-Achse durch vertikale und horizontale Sprungtests (Seitendifferenz)
  3. Leistungskriterien Outdoor (fußballspezifisches Anforderungsprofil):
    • Motorische und Grundlagen-Ausdauer (kardio-respiratorische Leistungsfähigkeit)
    • Schnelligkeitsvermögen
    • Fußballspezifische Cutting-Bewegungen (mit/ohne Ball)
    • Agilität

Die Interpretation der Daten ist komplex, und für alle diese Testverfahren existiert weder wissenschaftliche Evidenz noch ein Konsens. Neben den aktuell feststellbaren fehlenden fußballspezifischen messmethodischen Lösungsvarianten stellt sich die Frage nach adäquaten Beurteilungen der verschiedenen Testergebnisse sowie deren Interpretation und Formulierung der Handlungskonsequenzen in der Beurteilung der Trainings-/Wettspiel-Belastbarkeit.

Return to Training

Diese Phase ist definiert als diejenige Zeitspanne, in der der behandelnde Arzt und der Spieler gemeinsam entscheiden, dass eine Spielfähigkeit für Fußball besteht und eine Integration ins Mannschaftstraining möglich ist. Speziell im bezahlten Fußball wird hier vom Arzt eine Beendigung der Arbeitsunfähigkeit erwartet, die dem Spieler die Fähigkeit zuschreibt, in vollständigem Umfang mit der Mannschaft trainieren zu können. Zu diesem Zeitpunkt ist in jedem Fall eine vorherige Testung aller oben genannten Fähigkeiten zu empfehlen. Frühestmöglicher Zeitpunkt einer solchen Testung sollte sechs Monate nach VKB-OP sein, um einerseits die Heilungsphase im Kniegelenk zu berücksichtigen und andererseits ein gewisses Level an Fitness und neuromotorischer Adaptation zu haben.

Sobald die Fähigkeiten des verletzten Beins in den Tests die des kontralateralen Beins erreicht haben (über 90 Prozent) und dies einer Normalisierung gleich kommt, kann über eine Return-to-Play-Entscheidung nachgedacht werden. Da im Fußball in Kraft und Neuromotorik Unterschiede zwischen Schuss- und Standbein bestehen, ist der bessere Vergleich nicht der zwischen verletztem und nicht-verletztem Bein, sondern der zu einem präoperativen Wert, wenn dieser im Rahmen der Screening-Testung zu Saisonbeginn erhoben wurde.

Nach einer Testung und im Rahmen des Return-to-Training-Prozesses sollten wettkampfspezifische Details ins Training eingebaut werden. Hier sind insbesondere sensomotorische Störfaktoren sowie taktile Reize im Zweikampf schrittweise einzubauen, da diese in Zusammenhang mit indirekten und Nicht-Kontaktverletzungen stehen.

Return to Competition

Der große Unterschied zwischen dem Return to Training (RTT) und dem Return to Competition (RTC) ist die Tatsache, dass das RTT durch den Arzt bestimmt wird und das RTC durch den Trainer. Dieser Unterschied ist interessant, da einerseits Arzt und Spieler eine Spielbereitschaft nach Kreuzbandverletzung bescheinigen können, dies aber nicht heißen muss, dass der Trainer die Wiedereingliederung ins Spiel sofort vornimmt. Gerade für das Verständnis des genauen Return to Play sollten weitere wissenschaftliche Studien zeigen, wo mögliche unterschiedliche Einschätzungen zwischen Arzt und Trainer in der Bereitschaft und Fitness eines Spielers nach Kreuzbandverletzung liegen oder ob hier ein Konsens herrscht. Die Kommunikation zwischen Medical Team und Trainer Team ist hier entscheidend. Gerade von fußballbetreuenden medizinischen Berufsgruppen ist ein gewisses Maß an Sachverständnis für Fußball essentiell.

Verlaufskontrollen

Da viele Re-Rupturen von Kreuzbandverletzungen oder erneute Verletzungen an anderen Körperregionen nach der VKB-Ruptur sich in dieser Zeit manifestieren, sollte der Fußballspieler auch nach der Rückkehr auf den Platz unter ständiger Beobachtung bleiben. Folgende Schwerpunkte sind hierbei zu beachten:

  1. Ausreichende individuelle Regeneration nach häufigen Spielen
  2. Regelmäßige Fortführung des Trainings der neuromotorischen Adaptation
  3. Regelmäßige präventive Behandlung beim Physiotherapeuten
  4. Sofortige medizinische Versorgung von anderen kleinsten Verletzungen oder Beschwerden
  5. Screening-Testverfahren in regelmäßigen Abständen zur Testung der neuromotorischen Adaptation und Kraft (Profi-fußball!)

Das hintere Kreuzband

Die Rupturen des hinteren Kreuzbands (HKB) entstehen im Fußball deutlich seltener und häufig durch Kontakt-Mechanismus des Kniegelenks mit dem Gegenspieler oder dem Spielboden. Die Beschaffenheit des HKB lässt häufig eine konservative Therapie zu, wenn es frühzeitig erkannt und adäquat behandelt wird. Komplexe Knieverletzungen mit Beteiligung von mehreren Bändern oder knöcherne HKB-Ausrisse müssen meist operativ versorgt werden. Nach Beginn der Therapie kann nach einigen Wochen der Behandlungserfolg durch eine klinische und radiologische Untersuchung der hinteren Schublade überprüft werden. Eine verbleibende hintere Schublade von zehn bis zwölf Millimetern bei konservativer Therapie ist hierbei einer operativen Versorgung mittels HKB-Ersatzplastik zuzuführen. Geringe verbliebene Instabilitäten können konservativ weiterbehandelt werden oder müssen von der Muskulatur kompensiert werden.

In sehr seltenen Fällen kann bereits primär eine sofortige Indikation zur HKB-Plastik (Transplantat meist Hamstring-Sehnen) gestellt werden, weil der Fußballspieler eine so deutliche hintere Schublade zeigt oder er durch seine Situation im Leistungsfußball zeitlich auf eine frühzeitige Behandlung angewiesen ist. Die Rehabilitationsphase und der Return-to-Play-Prozess nach hinterer Kreuzbandruptur sind wissenschaftlich sowie im praktischen Alltag deutlich seltener untersucht als nach VKB-Rupturen. Aber auch hier stehen „funktionsbasiert“ die verschiedenen Phasen des Return-to-Play-Prozesses in individuellen Zeiträumen und mit unterschiedlichem Steigerungslevel an, die an das Profil des verletzten Fußballspielers angepasst sind.

Während bei der VKB-Ruptur durch die Erfahrungen in den Unfallmechanismen der primären Verletzung sehr auf eine gute neuromotorische Adaptation sowie auf die Verhinderung des „medialen Kollapses“ durch eine gute Becken-Beinachsen-Stabilität geachtet werden muss, kann bei Spielern nach HKB-Verletzung der Fokus auf die sekundär stabilisierende Muskulatur des HKB am M. Quadrizeps Wert gelegt werden. Somit ist der Inhalt der Rehabilitationsphase in Bezug auf Übungen und Trainingsprogramm bei einer HKB-Ruptur im Vergleich zur VKB-Ruptur unterschiedlich, die Trainingsziele und somit die Return-to-Play-Kriterien bleiben jedoch gleich.

Fazit

Der gesamte Return-to-Play-Prozess ist in der bisherigen wissenschaftlichen Literatur zwar ein aktuelles Thema, aber nicht ausreichend untersucht. Die praktische Erfahrung zeigt, dass die Verläufe sehr individuell eingeschätzt werden müssen und ein Großteil der Spieler deutlich zu früh wieder auf den Platz zurückkehrt. Die modernen Methoden der Leistungsdiagnostik und Bewegungsanalyse sollten häufiger im praktischen Alltag angewendet und auch für den Amateurfußball angeboten werden. Eine detaillierte Darstellung und Diskussion dieser Thematik der verschiedenen Berufsgruppen im Fußball ist notwendig.

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Die Autoren

Helmut Hoffmann ist Sportlehrer und Athletiktrainer bei Eden Reha in Donaustauf bei Regensburg. Das Institut vereint unter seinem Dach eine Praxis für Physiotherapie, eine Klinik für Sport- und Unfallverletzte sowie eine Fortbildungseinrichtung. Hoffmann arbeitet seit 30 Jahren in der medizinischen Trainingstherapie und in der Leistungsdiagnostik. Er ist Autor zahlreicher Bücher zum Thema „Verletzungen im Fußball“.

 

Dr. med. Werner Krutsch ist Oberarzt für Sporttraumatologie/Kniechirurgie an der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Regensburg. Er engagiert sich als Leitender Verbandsarzt im Bayerischen Fußballverband sowie als stellvertretender Direktor des FIFA Medical Centre Of Excellence Regensburg. 20 Jahre lang war Dr. Krutsch als Spieler im Leistungsfußball aktiv.

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