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Posturale Schmerz-Therapie

Unspezifische Rückenschmerzen und posturale Schulter- und Nackenschmerzen

Ausarbeitung der posturalen Stabilisierung des Rumpfes durch Übungen auf dem Posturomed

Das endgültige Ziel jeder Schmerztherapie der Rückenregion ist das Erreichen einer guten Koordination der stabilisierenden Rückenmuskulatur während Körperschwerpunktverlagerungen, die durch arbeits- und sportspezifische Arm- und Kopfbewegungen entstehen.

Im Sport kommen überlastete Muskelfaserbündel und Ansätze der Muskulatur am häufigsten im Rahmen einer Dysfunktion (Fehlsteuerung) der posturalen Stabilisierung vor, auf spinaler und supraspinaler Ebene des ZNS. Muskeldysbalancen sind Ausdruck einer veränderten Programmierung der Zusammenarbeit der Muskulatur und sind im Hintergrund der häufigsten Rückenschmerzen viel häufiger als Entzündungen, Pathomorphologien der Bandscheibe oder aktivierte Gelenksarthrosen.

Was ist die posturale Stabilisierung, anders gesagt segmentale Stabilisierung?

Mit dem Begriff posturale Stabilisierung werden synergistische Muskelaktivitäten bezeichnet, die puncta fixa (die für eine nötige Zeit in Ruhe gehaltenen Körpersegmente) einstellen, damit die Bewegung der puncta mobilia (Körperbereiche, die bewegt werden) stabilisiert = gezielt und ohne Nozizeption stattfindet (siehe Abb. 1a+b). Posturale Schmerzen entstehen in Muskeln und Bindegewebe durch nachlaufende veränderte ZNS-Programmierung des Muskeltonus spinal oder supraspinal. Die Einstellungen der puncta fixa und puncta mobilia sind der Kernpunkt der posturalen Stabilisierung.

  • Schmerzen entstehen in überlasteten Muskelfaserbündeln der entweder funktionell verkürzten (erhöht reizbaren = hyperfazilitierten) Muskulatur oder in den gehemmten Muskeln in Faserbündeln, die die Funktion der funktionell abgeschwächten Muskelfasern übernehmen.
  • Tendomyosen – schmerzhafte Muskelfaserbündel ohne destruktive Pathomorphologie wie Entzündung oder degenerative Prozesse.
  • Nozizeption entsteht in hypertonen und hypotonen Tendomyosen durch Isometrie, die als Folge der erhöhten Reizbarkeit der Muskelfasern zustande kommt und durch veränderte Elastizität des Bindegewebes in faszialen Bereichen der Weichteile.

Nozizeption und die Schmerzentstehung

Abb. 1a Gute synergistische Muskelaktivierung in der Beckenregion mit synergistischer (gleichzeitiger) Aktivierung der mm. glutaei medii et minimi und der Hüftadduktoren; Abb. 1b Mangelnde synergistische Aktivierung der Beckenstabilisatoren mit Inhibition der mm. glutaei medii et minimi und Hyperfazilitation der Hüftadduktoren aufgrund spinaler Dysfunktion
Nozizeption ist eine afferente Information aus freien Nervenendigungen - sog. Nozizeptoren (Nozisensoren) – über die Gefährdung der Integrität der Körperstrukturen an das ZNS, wo sie auf spinaler, supraspinaler und kortikaler Ebene bearbeitet werden wie folgt:

Spinale Ebene des ZNS = Rückenmarksebene
Durch nozizeptiven Input kommt es zu Veränderungen der Intensität der reziproken Aktivierung der segmental innervierten Muskelgruppen – z. B. funktionelle Verkürzung des m. iliopsoas und funktionelle Abschwächung des m. glutaeus maximus bzw. der dorsalen Lendenwirbelsäulenmuskulatur…

Supraspinale = subkortikale Ebene des ZNS
Nozizeptive Afferenz führt zu Veränderung der Intensität der synergistischen stabilisierenden Muskelaktivitäten in Muskelschichten – z. B. Torticollis, Lumbago..

Kortikale Ebene des ZNS
Erst auf dem kortikalen Niveau kann die Nozizeption als Unwohlgefühl oder Schmerz interpretiert werden, je nach dem Zustand der Hirnrinde, Emotionen, Wachsamkeit etc. Es gibt eine wichtige Unterteilung der Nozizeption in zwei Gruppen, erstens in funktionelle Nozizeption, die eine Überlastung der Weichteilstrukturen meldet und im Sport vermehrt auftritt und zweitens in eine strukturelle Nozizeption, die über destruktive Prozesse wie Entzündung oder Verletzung der Kontinuität der Körperstrukturen mit Nozizeptoren das ZNS informiert. Der Schmerz entsteht als Interpretation der Nozizeption im ZNS in beiden Fällen mit ähnlicher Intensität, die Ursachen müssen jedoch streng differenziert werden, sonst ist die Schmerztherapie völlig ineffektiv. Sogar der Schmerz bei Funktionspathologie des Muskeltonus ist oft viel intensiver als Schmerz bei destruktiven tumorösen Prozessen. Schmerzintensität ist nicht gleichzusetzen mit Intensität der Schädigung der Körperstrukturen.

Entstehung der Muskeldysbalancen als Funktionspathologie des Muskeltonus

Posturale Schmerztherapie bedeutet, dass durch spezielle posturale Übungen, nach vorherigen Dehntechniken und besonderen inhibierenden und fazilitierenden Maßnahmen die häufigsten Schmerzen im Bewegungsapparat effektiv behandelt werden, ohne Medikamente, ohne operative oder invasive Maßnahmen. Diese werden nur dann angebracht, wenn die nozizeptiven Ursachen im Bereich der destruktiven Prozesse sind und konservative Therapieverfahren mit posturalen Elementen keine Besserung nach spätestens fünf Behandlungen erbracht haben. Pathomorphologische Zustände werden oft in MRT-Bildern dargestellt und haben nur dann nozizeptive schmerzprovozierende Wirkung, wenn die postural stabilisierende Funktion versagt = Dysfunktion entsteht. Die Tatsache ist, dass durch geeignete konservative Therapien mit posturalen Elementen die meisten (über 90 %) Pathomorphologien des knorpelskelettalen Systems des Rumpfes in klinisch völlig kompensierten Zustand gebracht werden können. Das bedeutet, die Formabweichungen sind in bildgebenden Verfahren nachweisbar, haben jedoch keine nozizeptive Wirkung. Deshalb sind Verständnisse der Diagnostik und der Therapie der posturalen Funktionspathologie des Muskeltonus so wichtig.

Konditionierung der posturalen Stabilisierung = Erhöhung der Belastbarkeit der posturalen Stabilisierung oder des dynamischen Gleichgewichtes mit dem Propriomed nach Dr. Rašev –Beispiel einer Übungssequenz mit 1. Oszillationsebene

Posturale Stabilisierung

Muskeln stellen an allen Seiten der tragenden Gelenke die Freiheitsgrade so ein, dass die Druckverteilung und Intensität der synergistischen Muskelaktivierung der beabsichtigten Bewegung teleologisch* entsprechen. Ziele der Motorik bestimmen die Intensität der posturalen synergistischen Muskelaktivierungen nach folgenden Faktoren:

  • Gewicht der bewegten Köperteile bzw. der gehaltenen Gegenstände
  • Entfernung vom Körperlot
  • die Geschwindigkeit der Bewegung – besonders im Sport wichtig

Posturale Stabilisierung der Schultergürtelregion sowie des Rumpfes mit dem Propriomed
In beiden Fällen ist der Verlauf Start-Ziel identisch, die posturale Antizipation = posturales feed forward jedoch extrem unterschiedlich intensiv im Rumpfbereich. Mit anderen Worten, die Intensität der synergistischen Aktivierung der sonstigen Antagonisten muss vor der beabsichtigten Bewegung antizipatorisch der vorausgesehenen Schwerpunktverlagerung entsprechen, also dem Ziel der Motorik im Sport oder im Alltag. Diese antizipatorischen stabilisierenden Muskelaktivitäten unterscheiden die posturale Stabilisierung wesentlich von der Steuerung des einfachen Gleichgewichtsverhaltens. Das Gleichgewicht wird ohne Bewegungsabsicht gesteuert. In der Literatur wird oftmals zwischen statischem und dynamischem Gleichgewicht unterschieden. Das dynamische Gleichgewicht entspricht der posturalen Stabiliserung und muss gezielt trainiert werden. Leider werden oft Gleichgewichtsreaktionen trainiert, die posturalen Antizipationen zur konkreten Sportart jedoch weniger. Dann bleiben die Effekte aus. Die posturale Stabilisierung betrifft keinesfalls lediglich die Wirbelsäule, sondern besonders die ganzen Schulter- und Beckengürtelregionen.

Stabilisierung der Schultergürtelregion bei „Handsportarten“

Vor jedem Einsatz der Feinmotorik der Hand muss das Schulterblatt zum Rumpf unterschiedlich intensiv angezogen bzw. befestigt werden. Je nach der Art der Einsätze der Feinmotorik der Hand. Beim Wurf anders als beim Anziehen der Hand zum Körper. Dadurch stellt sich die Schultergelenkpfanne stabil ein und die Rotatorenmanschettenmuskeln können das Schultergelenk vor und während der Handbewegung geeignet stabilisieren. Vereinfacht gesagt, die posturalen Programme im ZNS stellen immer puncta fixa für die Bewegung der puncta mobilia nach der Bewegungsabsicht entsprechend antizipatorisch ein.

Häufige Entstehung der Funktionspathologie des Muskeltonus

Die Armbewegung bzw die Unterarmbewegung ist beim Schachspiel optisch identisch wie die Unterarmbewegung eines Tennisspielers. Lediglich die Geschwindigkeit der Bewegung ist anders und besonders die Intensität der posturalen Stabilisierung des Schulterblattes im Rumpfbereich während der Armbewegung.
Wenn Sportler bei Einsätzen der Handmotorik die oberen und vorderen Schulterblattfixatoren zu intensiv einsetzen (m. levator scapule, m. trapezius pars descendens, mm. pectorales), ohne rechtzeitige Relaxation, dann bekommen sie Nackenschmerzen und Schulterschmerzen, die mit keiner Massage dauerhaft eliminiert werden, mit keiner physikalischen Therapie der Nackenregion und mit keinem alternativen Verfahren angewendet lokal auf die Nackenregion (Magnetfeld, Energiepflaster, Stoßwellen etc.) appliziert. Die postural bedingten Schulter- und Nackenschmeren verschwinden dauerhaft, wenn die Patienten lernen, die unteren Schulterblattfixatoren rechtzeitig vor der Handbewegung zu aktivieren. Die Aktivierung folgender Muskeln – (serratus anterior, trapezius ascendens und rhomboidei) muss jedoch automatisiert werden. Dafür sind hierarchisch genau definierte Therapien anzuwenden, deren Prinzipien kann man zusammenfassen wie folgt:

3 Stufen der posturalen Therapie

  • Zuerst Behandlung der Muskeldysbalancen mit passiven Inhibitionstechniken und Fazilitationsmaßnahmen. Bei postural bedingten Rückenschmerzen z. B. die Detonisierung der mm. pectorales mit heißer Rolle oder der mm. obliqui abdominis bzw. des tonischen Anteiles des m. rectus femoris. Beispiel der Fazilitationstechnik ist ein fazilitierendes Taping (Kinesiotaping) der unteren Schulterblattfixatoren (Rašev 1992).
  • Übungen mit Inhibition und Fazilitation der Muskelgruppen.
  • Einübung der posturalen Stabilisierung (im Rumpfbereich z. B. auf dem Posturomed) und Konditionierung der posturalen Stabilisierung (z. B. mit dem Propriomed für Rumpf- und Schultergürtelbereich)

Posturales Training mit elastischen Stäben

Posturales Training dem Originalstab Propriomed mit einstellbaren Frequenzen der oszillierenden Schwingbewegungen entwickelte Dr. Rašev mit einem dem System spezieller posturalen Übungen 1996 zur dosierten Ausarbeitung der posturalen Stabilisierung. Das Training mit Propriomed Stäben erfolgt mit variablen Gesamtgewichten der Stäbe und besonders mit individuell variablen Frequenzen. Dies unterscheidet den Originalstab Propriomed von anderen elastischen Stäben. Durch die individuelle Einstellbarkeit der Frequenzen besteht erstmals die Möglichkeit, die Adaptation der posturalen Reaktionen bei Sportlern mit einem ökonomischen und zeitsparenden Training nach individuellen Bedarf auszuarbeiten, ohne Überlastung oder Unterdosierung, die beim Training mit Stäben ohne einstellbare Frequenzen bzw. ohne einstellbare Oszillationsmasse erfolgen kann. Eine weitere positive Wirkung stellt die Beeinflussung der Elastizität des Bindegewebes dar.

Fazit

Das Konzept der posturalen Therapie ist das System der Übungen und Verhaltensregeln, das die häufigsten Schmerzen im Bewegungsapparat bekämpft. Es erklärt die Ätiologie der häufigsten Schmerzen durch Fehlsteuerung = Dysfunktion der muskulären Zusammenarbeit und berücksichtigt ebenso Schmerzursachen im pathomorphologischen und zentralnervösen Bereich.

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Der Autor

Dr. Eugen Rašev ist Facharzt für Rehabilitation und Physikalische Medizin, Zusatzbezeichnungen Sportmedizin und Chirotherapie. Er leitet ein Institut für neuroorthopädische Rehabilitation und Schmerztherapie am Bewegungsapparat und unterrichtet an der Karlsuniversität Prag das Konzept der posturalen Stabilisierung. 1993 hat er das neuroorthopädische Hilfsmittel Posturomed und das System der posturalen Übungen auf dosiert instabilen Therapieflächen als posturale propriozeptive Therapie entwickelt. 1996 hat er den elastischen Stab Propriomed mit verstellbaren Frequenzreglern sowie ein Trainingskonzept zur dosierten Konditionierung der posturalen Stabilisierung eingeführt.

Das Konzept der posturalen Diagnostik und der posturalen Therapie kann in universitär zertifizierten Kursen erlernt werden. Information unter www.institut-rasev.de


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