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Für diese Ausgabe der sportärztezeitung mit Schwerpunkt Muskeln, Faszien & Knorpel traf Dr. med. Jens Enneper den ehemaligen Mannschaftsarzt des FC Bayern München, PD Dr. med. Peter Ueblacker.  Der Orthopäde aus dem Team um Dr. Müller-Wohlfahrt erklärt, welche Punkte beachtet werden sollten, um Muskelverletzungen differenziert diagnostizieren und behandeln zu können und welche Schritte auf dem Weg zu einem sicheren „Return to Play“ wichtig sind.

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Muskelverletzungen im Spitzensport

Anamnese, Diagnostik, Behandlung und Reha ­– wie Mediziner und Physiotherapeuten Fußballprofis ein zügiges, aber solides „Return to Play“ ermöglichen

© imago/Bild 13

Dr. Jens Enneper: Herr Ueblacker, Sie beschäftigen sich seit Jahren mit Verletzungen an der Muskulatur, wie Sportler sie sich zuziehen. In Ihrem Buch „Muskelverletzungen im Sport“, das Sie gemeinsam mit Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt und Lutz Hänsel herausgegeben haben, nehmen Sie eine sehr ausführliche Zusammenfassung der Ätiologie, Epidemiologie, Diagnostik, Behandlung und vor allem auch eine neue Einteilung der Muskelverletzungen vor. Wie hat sich aus Ihrer Sicht Ihre Klassifikation der Muskelverletzungen etabliert?

Dr. Peter Ueblacker: Zunächst einmal möchte ich anmerken, dass ich hier auch im Namen meiner Kollegen Dr. Müller-Wohlfahrt und Dr. Hänsel spreche. Wir freuen uns sehr, dass unsere Klassifikation der Muskelverletzungen, auch bekannt unter dem Namen „Munich-Consensus-Classification“ zunehmende Akzeptanz erfährt. So wurde sie von der UEFA Elite Club Injury Study übernommen, also der Studie, die im Auftrag der UEFA alle Verletzungen der großen europäischen Fußballvereine dokumentiert und auswertet. In diesem Rahmen ist die Klassifikation auch validiert worden.

Wir finden unsere Einteilung aber auch zunehmend in auswärtigen Arztbriefen, MRT-Befunden, in Vorträgen und Publikationen. Inwieweit die Verbreitung bisher wirklich stattgefunden hat, ist schwer beurteilbar. Wir beobachten, dass immer noch ein Großteil der Diagnosen rein bildbasiert auf dem Boden von MRT-Befunden gestellt wird. In unseren Augen kann es aber nicht sein, dass ein behandelnder Arzt seine Diagnose nur auf einen radiologischen Befund stützt.

Enneper: Wie lauten Ihre drei wichtigsten Fragen bei der Erstanamnese von Muskelverletzungen direkt auf dem Platz oder in der Praxis?

Ueblacker: Erstens die Frage nach dem genauen Mechanismus. Hat der Spieler einen Schlag oder eine andere von außen einwirkende Kraft erlitten? Zweitens die Frage nach der Lokalisation, Ober- oder Unterschenkel, ventral oder dorsal, wo genau? Drittens fragen wir nach der Symptomatik: Ist der Schmerz stechend, stumpf, ziehend? Nach Beantwortung dieser Fragen hat man schon einen guten ersten Eindruck von der Art der Verletzung.

Enneper: Welche Diagnostik ist entscheidend oder wegweisend?

Ueblacker: Im Grunde ist es die Kombination von Informationen aus Anamnese, Inspektion, klinischer Untersuchung, Funktionstests und Bildgebung, also Ultraschall und/oder MRT, die zur Diagnose führt. Man sollte sich nie auf die Bildgebung alleine verlassen. Fragen nach dem Mechanismus, der Symp­tomatik, den Umständen sowie eine gute klinische Untersuchung grenzen die Diagnose ein. So ist eine Verletzung, die beim Sprint entstanden, am distalen Bizeps femoris lokalisiert ist und einen scharfen, plötzlichen Schmerzcharakter hatte, der zum Spielabbruch zwang, mit großer Wahrscheinlichkeit struktureller Art, also ein Riss. Eine solche Verletzung sollte dann in der Bildgebung hinsichtlich ihrer Rissgröße beurteilt werden.

Dagegen sind Verletzungen, die beidseitig auftreten, langsam beginnen, einen ziehenden Charakter haben, eher funktioneller Art, zum Beispiel schmerzhafte Muskelverhärtungen. Hier kann man oft auf die Bildgebung verzichten. Es braucht Erfahrung und Intuition. Muskelverletzungen sind oft nicht einfach zu diagnostizieren. Das ist sicher einer der Gründe, warum in der Literatur immer noch von einer Rezi­divquote von bis zu 30 Prozent berichtet wird.

Enneper: Können Sie die wichtigsten Palpationsbefunde beschreiben, um eine Muskelverletzung zu erfassen?

Ueblacker: Wichtig ist zunächst die Lokalisation. Mit etwas Erfahrung kennt man die typischen Lokalisationen der unterschiedlichen Muskelverletzungen. Ferner ist der Palpationseindruck der Verletzungsumgebung für die Interpretation wichtig. Besteht eine muskuläre Schutzspannung, wie es zum Beispiel proximal und distal einer Rissverletzung oft der Fall ist? Ist die Muskulatur ödematös verquollen? Bei den größeren Rissverletzungen ist der Defekt in der Muskulatur meist gut tastbar. Faserrisse sind nur mit viel Erfahrung auch palpatorisch zu erfassen. Vor der Palpation erfolgt die Inspektion: Gibt es einen Defekt, vor allem, wenn der Athlet die Muskulatur gegen Widerstand anspannt? Besteht ein Hämatom? Dies alles sind wichtige Informationen auf dem Weg zur richtigen Diagnose.

Enneper: Gibt es einen Masterplan in der Behandlung bei Muskelverletzungen? Wenn ja, wie sieht er aus?

Ueblacker: Grundsätzlich gilt für die Akutversorgung das PECH-Schema, also Pause, Eis – am besten mittels eines in Eiswasser getränkten Schwamms –, Compression in Form einer zirkulären Wickelung und Hochlagern. Im Anschluss an die Diagnose erfolgt eine Stadien- und Typen-basierte Behandlung. Einen Masterplan gibt es nicht. So wird zum Beispiel ein Muskelfaserriss anders als ein Muskelbündelriss und dieser anders als eine neurogene Muskelverletzung behandelt. Ich kann hier verweisen auf unser Buch „Muskelverletzungen im Sport“, in dem wir für jede Verletzungsart ein Behandlungs- und Rehabilitationsschema beschreiben.

Enneper: Was sagen Sie zum sogenannten Fasziendistorsionsmodell?

Ueblacker: Ich habe ein bisschen den Eindruck, dass das Fasziendistorsionsmodell ein Modebegriff ist, wie auch Behandlungen der Faszien aktuell vor allem in Physiotherapeutenkreisen viel diskutiert werden. Wir haben in unserem Buch gemeinsam mit Klaus Eder versucht, die Termini und Verletzungstypen unserer Klassifikation in Einklang zu bringen mit den Termini des Fasziendistorsionsmodells. Jeder Interessierte kann dort unsere Überlegungen dazu nachlesen. Zu den Faszienbehandlungen kann ich nur sagen, dass meiner Meinung nach Faszien, die ja die Muskulatur umgeben, nicht isoliert behandelt werden können, so dass jede Massage oder Manipulation der Faszien zwangsläufig auch die darunter liegende Muskulatur mit erfasst.

Enneper: In anderen Ländern, wie den Niederlanden, überlässt man den Physiotherapeuten die Behandlung. Wie sehen Sie diese Strategie?

Ueblacker: Generell unterscheidet sich die sportmedizinische Ausbildung von Nation zu Nation. In Holland zum Beispiel gibt es, wie in anderen Ländern auch, einen eigenen Facharzt für Sportmedizin, der sowohl internistisch als auch orthopädisch ausgebildet ist. Das unterscheidet sich schon einmal sehr vom deutschen Modell der Zusatzbezeichnung, die zum Beispiel ein Internist oder Orthopäde, aber auch Ärzte anderer Fachrichtungen erlangen können.

Kollegen aus Holland haben mir erzählt, dass dort z.B. eine viel größere Skepsis gegenüber Injektionsbehandlungen, egal welcher Art, besteht. Dies mag ein Grund sein, warum die Behandlungsinhalte eher physiotherapeutisch geprägt sind. Wir halten eine Kombination von ärztlichen und physiotherapeutischen Maßnahmen, wie wir es täglich praktizieren, allerdings für effektiver.

Haensel-Müller-Wohlfahrt-Ueblacker
Dres. Hänsel, Müller-Wohlfahrt, Ueblacker



Enneper: Haben Sie durch Ihre internationalen Kontakte auch Informationen, wie Muskelverletzungen bei Sportlern in Frankreich, Italien oder Spanien diagnostiziert und behandelt werden?

Ueblacker: Durch die jahrelange Teilnahme an der UEFA Elite Injury Study – früher hieß sie UEFA Champions League Injury Study – haben wir einen guten Überblick über die unterschiedlichen Herangehensweisen, nicht nur unterschiedlicher Nationen, sondern auch unterschiedlicher Vereine, die immer vor allem abhängig von den dort tätigen Therapeuten sind. Einige Beispiele: In Frankreich wird in der Diagnostik viel Wert auf den Ultraschall gelegt, in England und Italien sind, wie in Holland, die Behandlungen eher physiotherapeutisch geprägt, die Kollegen vom FC Barcelona haben in mancher Hinsicht diagnostisch und therapeutisch eine ganz ähnliche Auffassung von Muskelverletzungen wie wir.

Viele Kollegen sind eher zurückhaltend, was erweiterte Behandlungen, wie etwa Injektionen, angeht. Durch den nationalen und internationalen Erfahrungsaustausch kann man eine Menge lernen, gerade auf dem Niveau der Spitzenvereine, wo wir uns bewegen. Es dreht sich letztlich immer um die Frage: Wann kann der Spieler wieder trainieren und spielen, ohne ein Rezidiv zu riskieren.

Enneper: Wie steht die Bundesliga im internationalen Vergleich in Bezug auf Muskelverletzungen dar?

Ueblacker: Das ist schwer zu beurteilen, vor allem auch, weil die Mannschaftsärzte der Bundesligavereine so häufig wechseln. Es fehlt mir, und ich denke den meisten Kollegen auch, der Überblick, um die Qualität untereinander und international zu vergleichen.

Enneper: Wie stufen Sie die Evidenz weiterer konservativer Methoden ein, etwa die der physikalischen Therapie?

Ueblacker: Niedrig, so wie die Evidenz für alle Behandlungsstrategien noch niedrig ist. Was aber nicht heißen soll, dass diese Maßnahmen sinnlos sind. Im Gegenteil, bei den meisten Muskelverletzungen sind sie unumgänglich. Bislang gibt es nur zwei Studien hoher Evidenz über die Therapie von Muskelverletzungen: zwei randomisierte Studien, die den Einfluss von PRP auf die Heilung von Muskelverletzungen und auf das „Return to Play“ untersuchten – und die interessanterweise zu völlig gegensätzlichen Ergebnissen kommen.

Es ist einfach so, dass Studien im Bereich des Spitzensports sehr schwierig durchführbar sind, weil die Akzeptanz unter den Sportlern naturgemäß gering ist. Kein Therapeut will gerne einen Leistungssportler fragen, ob er Interesse hat, an einer randomisierten Doppel­blindstudie mitzumachen, bei der er gegebenenfalls in die Kontrollgruppe gelost wird. Die meisten Athleten werden einen für verrückt erklären und darauf bestehen, die bewährten Methoden anzuwenden.

Enneper: Sie haben sehr viel Erfahrung in der Kommunikation im Spannungsfeld von Spieler, Manager, Berater, Trainer gesammelt. Können Sie weniger erfahrenen Kollegen einen Tipp geben, wie man in diesem Spannungsfeld eine Verletzung kommuniziert?

Ueblacker: Man sollte sich als Arzt zunächst auf die medizinischen Inhalte konzentrieren, eine gute Diagnose erstellen und sich dieser sicher sein. Dann sollte man diese verständlich erklären, nicht zu viele medizinische Begriffe verwenden und die Behandlungsstrategie skizzieren. Es ist ein schwieriges Thema. Das gemeinsame Interesse ist die möglichst schnelle Rückkehr zum Sport, die sonstigen Interessen können aber weit auseinandergehen. Die Medien, in denen viel diskutiert und spekuliert wird, und die sich profilierenden „Experten“ machen es nicht einfacher.

Enneper: Ekstrand et al. haben für den Fußball ein Rehabilitationsprogramm veröffentlicht. Welche Reha-Schritte sind aus Ihrer Sicht wichtig, um eine erneute Verletzung zu vermeiden?

Ueblacker: Ekstrand et al. haben als Basis ihrer Empfehlungen unterschiedliche Muskelverletzungen mit den Ausfallzeiten korreliert. Aus unserer Sicht besteht hierbei das Problem, dass die Diagnosen primär auf Basis von MR-Befunden gestellt wurden und die Klinik in den Hintergrund rückte.

Aus unserer Sicht ist der erste Schritt der Therapie und Rehabilitation wie immer eine korrekte Diagnose auf Basis derer die weiteren Maßnahmen eingeleitet werden sollten und die Ausfallzeit geschätzt werden kann. Nach einer passiven ersten Phase, deren Länge in Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung variiert, wird mit dem aktiven Rehabilitationsprogramm begonnen, in der Regel zunächst im Wasser, dann auf dem Fahrrad, später mit linearem, nicht ermüdendem Lauftraining in steigender Intensität.

Im weiteren Verlauf werden sportspezifische Inhalte integriert. Um Rezidive zu vermeiden, sind eine schrittweise Steigerung der Belastung sowie engmaschige klinische und gegebenenfalls bildmorphologische Kontrollen vor jedem weiteren Schritt der Intensivierung wichtig. Alle Trainingsinhalte sollten von dem verletzten Athleten beschwerdefrei durchgeführt werden können. Hier sei nochmals die Wichtigkeit der klinischen Untersuchung erwähnt: Tonusentgleisungen, Muskelverkürzungen, Druckschmerz et cetera können nur durch die Palpation, nicht durch eine Bildgebung erfasst werden.

Enneper: Sie sind neben Ihrer praktischen Tätigkeit auch Wissenschaftler. Wie beurteilen Sie die wissenschaftlichen Ergebnisse, die Evidenz, in Bezug auf Muskelverletzungen im Sport?

Ueblacker: Die wissenschaftliche Evidenz auf dem Gebiet der Muskelverletzungen und generell auf dem Gebiet der Sportmedizin ist, wie schon erwähnt, noch sehr gering. Es ist aber so, dass diesem Thema seit einigen Jahren mehr und mehr Beachtung geschenkt und die Qualität der wissenschaftlichen Studien besser wird. Um nur ein Beispiel zu nennen: Die UEFA Elite Club Injury Study, die mittlerweile über die weltweit größte Datenbank in Bezug auf Sportverletzungen zurückgreifen kann, hat umfangreiche und äußerst valide Daten zur Epidemiologie publiziert, die im Bereich der Sportmedizin insgesamt qualitativ ihresgleichen suchen.

Enneper: Welche Unterschiede bestehen in der Nachbehandlung bei unterschiedlichen Sportarten – Stichwort „Return to Sports“, „Return to Competition“?

Ueblacker: Kurz vorweg – in wissenschaftlichen Studien sind die Begriffe „Return to Play“ oder „Return to Sports“ die wichtigeren Outcome-Kriterien im Vergleich zu „Return to Competition“. Ein Beispiel: Ein Spieler ist nach einer Muskelverletzung am Ende der Saison wieder genesen und einsatzfähig. Aufgrund der Sommerpause gibt es aber gar keine „Competition“, in der er eingesetzt werden kann, oder er steht ganz einfach nicht im Kader, weil er über die Dauer der Verletzung den Stammplatz verloren hat. Damit ist die gemessene Abwesenheit in Tagen im Falle der „Return to Competition“ meist länger als die Zeit bis zum „Return to Sports“ oder „Return to Play“, bei denen die Tage gezählt werden, bis der Athlet wieder voll am Training teilnimmt und theoretisch für ein Spiel zur Verfügung steht.

In der Therapie ist der passiv geprägte Beginn in den meisten Sportarten gleich. Unterschiede gibt es, wenn wieder sportartspezifisch trainiert wird. Hier unterscheiden sich Inhalte und Belastungen bei Sportarten wie Fußball mit Sprints, Richtungswechseln, Stop-and-Goes von anderen, wie zum Beispiel Skifahren.

Enneper: Welche Rolle spielt Sporternährung? Bei manchen Weltklasseathleten wundert man sich ja schon, wie die Ernährungsgewohnheiten sind…

Ueblacker: Das stimmt. Da gibt es so manche Spitzensportler, die z.B. lediglich Cornflakes mit viel Zucker frühstücken oder sich hauptsächlich von Fast Food ernähren. Es ist schwer vorstellbar, wie Athleten mit so einer Ernährung Spitzenleistungen abrufen können.

Grundlegende Frage ist, ob die Sporternährung für eine Leistungsoptimierung oder im Rahmen der Rehabilitation eine Rolle spielen soll.  Meines Wissens gibt es keine guten Studien, die die Art der  Ernährung mit der Leistung von Athleten vergleichen. Ich glaube aber, dass sowohl für die Leistungsoptimierung oder den Leistungserhalt als auch im Rahmen der Heilung einer Muskelverletzung eine ausgewogene und gesunde Ernährung eine gute Grundlage ist.

Enneper: Viele Muskelverletzungen entstehen durch nervale „Fehlsteuerung“. Sind hiervon bestimmte Muskelgruppen häufiger betroffen?

Ueblacker: Wir nennen diese Verletzungen neurogene oder Rücken-bedingte Formen der Muskelverletzungen, im Englischen „spine-related muscle injury“ oder „referred pain“. Diese Form der Muskelverletzungen, die Athleten teils erheblich beeinträchtigen kann, ist in der Tat häufig und tritt meist im Bereich der ischio­cruralen Muskulatur oder an den Waden auf.

Enneper: Es gibt sportartspezifische Verletzungen. Welche Muskelverletzungen sehen Sie beispielsweise bei Wintersportlern?

Ueblacker: Es gibt Verletzungen, die in einer Sportart gehäuft vorkommen, wie z.B. Muskelkontusionen bei Kontaktsportarten und indirekte Verletzungen, vor allem der ischiocruralen Muskulatur, in Sprint­sportarten, aber Verletzungen, die nur in einer spezifischen Sportart vorkommen, gibt es nicht. Muskelverletzungen bei Wintersportlern sehen wir nur relativ selten. Am ehesten sind dies neurogene Formen, von der Lendenwirbelsäule ausgehend, Ausrissverletzungen der Sehnen oder Muskelkontusionen nach Stürzen. Muskelfaser- oder Muskelbündelrisse kommen im Vergleich zum Fußball oder der Leichtathletik seltener vor.

Enneper: Welche Tipps geben Sie Ihren Athleten, um Muskelverletzungen zu vermeiden?

Ueblacker: Das hängt auch von der ausgeübten Sportart ab. Einseitige stereotype Belastungen führen zu asymmetrischen Anpassungen, wie zum Beispiel Verkürzungen des M. iliopsoas im Fußball am Schussbein. Andere Asymmetrien treten in der Leichtathletik etwa bei Hürdenläufern oder Dreispringern auf. Daraus resultierende muskuläre Verkürzungen, Beckentorsionen, Lendenlordosen et cetera müssen bestmöglich ausgeglichen werden. Es sollten Ausgleichsportarten ausgeübt werden.

Großen Wert legen wir auch auf rumpfstabilisierende Übungen. Blockierungen der Gelenke sollten mobilisiert werden, so führt zum Beispiel eine Blockierung des oberen Sprunggelenks mit Einschränkung der Dorsalextension zu einer erhöhten Belastung der Wadenmuskulatur und stellt damit eine Verletzungsgefahr dar. Blockierungen der Iliosakralgelenke können erhebliche Beschwerden im Sinne von schmerzhaften Muskelverhärtungen im Bereich der Adduktoren verursachen.

Eine weitere sinnvolle Prävention ist das richtige Aufwärmen: kurz Anschwitzen, aktives Dehnen der sportspezifischen Muskelgruppen, die Intensivierung des Lauftrainings bis hin zum Sprint, erst dann das Aufwärmen am Ball. Eine gesunde, ausgewogene Ernährung, die an den Trainingsplan angepasst wird, ist sicher ein weiterer Bestandteil einer effektiven Verletzungsprävention. Eventuelle Mängel sollten erkannt und gezielt substituiert werden, zum Beispiel Zink, Magnesium oder Vitamin D.

Enneper: Herzlichen Dank für das Gespräch.

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Der Experte

PD Dr. med. Peter Ueblacker, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Chirotherapeut und Sportmediziner, ist Gründungspartner der Praxisgemeinschaft im Müller-­Wohlfahrt-Zentrum für Orthopädie und Sportmedizin in München.

Dr. Ueblackers Schwerpunkte sind die Behandlung von akuten und chronischen Sportverletzungen, die Behandlung degenerativer Erkrankungen an Gelenken und Sehnen sowie die kortisonfreie Behandlung von akuten und degenerativen Wirbelsäulen­erkrankungen.

Von 2009 bis 2015 war er Mannschaftsarzt des FC Bayern München.

Der Interviewer

Dr. med. Jens Enneper ist Inhaber der Praxis Orthopädie und Sport in Köln. Seine Schwerpunkte sind die konservative (nicht-operative) und operative Behandlung von akuten und chronischen Beschwerden des Bewegungsapparats sowie die Behandlung von Sportverletzungen. Dr. Enneper engagiert sich im Vorstand des Sportvereins ASV Köln für Prävention und Gesundheit und ist Leitender Mannschaftsarzt der Cologne Falcons (Football).

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