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Leitlinie Gonarthrose

Ein Gespräch unter Experten

Das Thema Gonarthrose ist nach dem unspezifischen Rückenschmerz das zweithäufigste Krankheitsbild in der orthopädischen Praxis und hat eine hohe sozio-ökonomische Relevanz. Die neue Leitlinie Gonarthrose (S2k, Federführender Autor: Prof. Dr. J. Stöve) soll Schlüssel­empfehlungen für den Arzt geben. Nicht alles ist neu, aber gerade im Bereich der konservativen Therapie wurde Alt­bewährtes aktuell bewertet und untersucht. Thematisiert wurde auch die besondere Bedeutung und Herausforderung eines Gewichtsmanagements für Patienten mit Gonarthrose. Robert Erbeldinger und Masiar Sabok Sir trafen sich dazu mit Prof. Dr. med. J. Stöve, Dr. med. Johannes Flechtenmacher, Dr. med. Andree Ellermann und Prof. Dr. med. Mirco Herbort zu einem Experten-Talk und sprachen mit ihnen über unterschiedliche Aspekte der neuen Leitlinie und ihre Erfahrungen.

 

Herr Professor Stöve, Herr Dr. Flechtenmacher, Sie sind die Autoren der Leitlinie. Können Sie uns etwas über den Hintergedanken und die Intention der Leitlinie sagen? Wie kam es dazu und wer ist daran beteiligt?

Stöve Die Gültigkeit einer vor über zehn Jahren entstandenen S1 Leitlinie Gonarthrose war bereits vor Jahren abgelaufen. Aufgrund der Bedeutung und der Anzahl der Betroffenen mit einer Gonarthrose sollte für die nächste Leitlinie ein höheres Niveau angestrebt werden. Die zur Verfügung stehenden Ressourcen ermöglichten ein S2 Niveau. Nach eingehender Diskussion entschied man sich für eine konsensbasierte S2k-Leitlinie. Die neue S2k Leitlinie Gonarthrose ist seit Januar 2018 online verfügbar. Die von einem 21-köpfigen Expertengremium erstellte Leitlinie konnte nach eingehender Diskussion und Abstimmung mit den maßgeblichen Fachgesellschaften und Sektionen konsentiert werden (BVOU, DGOOC, DGU, DGRh, ZVK, AGA, DKG, GOTS, Gesell. f. Naturheilkunde, Gesellschaft f. Physikal Therapie und Rehabilitation, Gesell. f. osteopathische Medizin, Rheumaliga).

Einen Konsens zu finden ist, wie in fast allen Gebieten, auch in der Medizin nicht immer einfach. Vor welchen Herausforderungen standen Sie bei der Leitlinie?

Stöve Jede Empfehlung / Statement wurde im Rahmen einer strukturierten Konsensfindung unter neutraler Moderation abgestimmt. Vertreter der AWMF waren nicht nur bei den Sitzungen anwesend, sondern begleiteten den gesamten Online-Abstimmungsprozess. Eine Vielzahl von Therapien, die bereits eine breite Anwendung haben, ließen sich aufgrund der Datenlage nicht abschließend bewerten oder konnten nicht auf einem „Soll“ / „Sollte“ Niveau em­pfohlen werden. Es fehlen methodisch hochwertige Studien, die eine Wirksamkeit bzw. Wirkungslosigkeit vieler Interventionen bei Gonarthrose nachweisen.

Herr Dr. Ellermann, Herr Professor Herbort, Sie haben täglich mit der Thematik Gonarthrose zu tun und haben sich die Leitlinie angeschaut. Welche Punkte haben Ihr besonderes Interesse geweckt?

Ellermann Zunächst einmal freue ich mich, dass diese Leitlinie nach längerer Zeit sehr suffizient er- bzw. überarbeitet wurde. Diesbezüglich muss man den beteiligten Kollegen großen Dank aussprechen, die Orientierung in klinischen und forensischen Fragestellungen an den internationalen Veröffentlichungen (z. B. AAOS oder OARSI) war auf Dauer nicht befriedigend. Die Autoren haben sich nicht nur mit den traditionellen Aspekten, sondern intensiv auch mit der Vielzahl an „neueren“ Therapien beschäftigt, diese fair gewürdigt und sich auch nicht gescheut, in einzelnen Positionen den Empfehlungen der AAOS kritisch gegenüberzustehen (z. B. Hyaluronsäure, Orthopädietechnik, etc.).

Herbort Als Autor der aktuellen VKB-Leitlinie habe ich größten Respekt vor der Arbeit der Kollegen. Ich finde sie schon sehr umfangreich und hilfreich für einen multimodalen Therapieansatz, da sie die evident bewiesene Wirksamkeit von den möglichen Therapiemaßnahmen analysiert und somit gute Empfehlungen zur sinnvollen Therapie gibt. Ich halte die Leitlinie insgesamt für sehr gelungen. Insbesondere die mannigfaltigen konservativen Maßnahmen sind wirklich sehr umfangreich auf ihre evidenzbasierte Wirksamkeit geprüft und die aktuelle Studienlage suffizient analysiert worden. Der Großteil der Konsensusfragen konnte mit starkem Konsens beantwortet werden. Dies ist ein valides Zeichen, dass es in der klinischen Routine Einigkeit für einen multimodalen Therapieansatz gibt. Die Leitlinie zeigt mit ihrer scharfen Analyse, wie wichtig es ist, dass konservative und operative Orthopäden / Chirurgen eng zusammenarbeiten müssen, um die richtigen therapeutischen Maßnahmen zu ergreifen.

Das Thema Gewichtsmanagement ist bei uns auf besonderes Interesse gestoßen, da wir diese Thematik seit Jahren begleiten. Die Leitlinie erwähnt die besondere Bedeutung der Gewichtsreduktion, gibt aber keine Empfehlungen, wie dies geschehen kann. Wo sehen Sie die Probleme auf diesem Gebiet und welche Bedeutung geben Sie gerade hier der interdisziplinären Zusammenarbeit?

Flechtenmacher Die optimale Versorgung von Patienten mit Adipositas stellt eine besondere Herausforderung dar. Zentraler Punkt ist die motivationale Beratung. Auch als Orthopäde und Unfallchirurg muss man mit dem Patienten über Essgewohnheiten sprechen. Nur mit weniger Kalorienzufuhr kann man abnehmen. Dafür gibt es klare Studien. Sport verbessert die Leistungsfähigkeit und das allgemeine Wohlbefinden. Für solch eine Beratung braucht man Zeit. Zeit, welche im Kollektivvertrag nicht adäquat vergütet wird. Es hilft, mit dem Patienten klare Vorgaben zu entwickeln. Zielvereinbarung, Wiedervorstellung mit Kontrolle des Behandlungsverlaufs, Einleitung weiterer Maßnahmen (Reha, Heil- und Hilfsmittel). Die Einbindung von nichtärztlichen Leistungserbringer ist immer in Erwägung zu ziehen.

Herbort Das Thema Gewichtsreduktion stellt meiner Meinung nach zum einen eines der bedeutendsten Themen und zum anderen auch eines der am häufigsten missverstandenen und unterschätzten Themen dar. Das Potenzial der Gewichtsreduktion wird von den Patienten häufig als „Kleinigkeit“ abgetan. Es sollte jedoch quasi die Grundlage vieler orthopädischer Maßnahmen sein, da sowohl konservative als auch operative Maßnahmen ohne die notwendige Normali­sierung des Gewichtes eine dramatische Reduktion der Wirksamkeit erfahren. Die Arthrosetherapie stellt eine Kompensation des degenerativen Prozesses des Gelenkes dar, wodurch trotz teilweise massiver Degeneration die Sym­ptome gering ausfallen können. Ein wichtiger Baustein dieser Kompensation ist sicherlich die mechanische Belastung, die maßgeblich vom Körpergewicht bzw. der physikalischen Gewichtskraft abhängt. Der größte Fehler ist meiner Meinung nur die Bagatellisierung des Gewichtsproblems und dessen Therapie. Die Therapie sollte in professionelle Hände und unter interdisziplinärer medizinischer Kontrolle und vor allem Unterstützung erfolgen. Die Empfehlung, „einfach etwas disziplinierter zu sein“ ist dabei als fahrlässig und unseriös anzusehen.

Ellermann Allen Beteiligten ist klar, dass Gewichtsreduktion als weitere Säule eine Schlüsselrolle in der Behandlung der Gonarthrose spielt. Neben chirurgischen Optionen sollte vor allem der stetig wachsende Bereich der konservativen Therapie gestärkt werden. Das ist eine gewaltige Chance innerhalb der Therapieoptionen, gerade auch in der Sekundär- und Tertiärprävention. Hinzu kommen natürlich auch noch die stark negierten Effekte einer antiinflammatorischen Ernährung bzw. deren Wirkstoffe. Dr. Klaus Pöttgen hat dies z. B. in seinem Artikel „Alternative zu NSAR / Schmerzmittel“, erschienen in der sportärztezeitung 03 / 18, schön dargestellt. Darauf möchte ich an dieser Stelle aber nicht näher eingehen, da dies auch nicht meine Kernkompetenz ist. Der klinische Alltag zeigt jedoch, dass es für die betroffenen Patienten extrem schwer ist, die manchmal möglicherweise etwas pauschal ausgesprochene Empfehlung umzusetzen. Dieses liegt zum einen an der schmerzbedingten Einschränkung der Mobilität, aber auch an der Hilflosigkeit hinsichtlich bewegungsunabhängiger Maßnahmen wie gezielte Diäten, Ernährungsberatung, Nahrungsergänzung, Adipositaschirurgie, etc. Übrigens gibt es interessante aktuelle Ergebnisse zu Mahlzeitenersatz vs. bariatrische OPs. Hier ist es an den Behandlern, den Patienten z. B. suffiziente interdisziplinäre Netzwerke zu empfehlen, die ser­iöse und nachhaltige Konzepte anbieten.

Bei bewegungsbasierten Programmen müssen die Patienten gewisse Übungen nach Anleitung dann auch alleine zuhause machen. Diese Übungen schmerzen, davor haben Patienten oftmals Angst. Wie kann man ihnen diese Angst nehmen?

Herbort Viele dieser Patienten sind aufgrund ihrer Krankengeschichte Bewegung und auch die unmittelbaren Symptome nach stärkerer körperlicher Belastung nicht mehr gewohnt. In diesem Fällen bedarf es der „Heranführung“ an diese Bewegungsübungen und „sportlichen“ Ertüchtigung. Die Symptome müssen erläutert werden und nicht jeder Schmerz ist ein Warnsymptom. Hier muss unbedingt engmaschige Führung erfolgen und den Patienten müssen durch adäquate Aufklärung die Ängste genommen werden.

Ellermann Patienten, die eine relevante Ar­throse haben, sind sehr häufig an den Schmerz adaptiert und haben eher Angst, etwas falsch zu machen, hier wird der Schmerz gegebenenfalls als Warnung wahrgenommen. Ärzte und Physiotherapeuten sind angehalten, patientenindividuell Sportarten und Übungen zu identifizieren, die zu Erfolgserlebnissen z. B. in Form verbesserter Muskelfunktion führen. Gleichzeitig ist es wichtig, dem Patienten die Möglichkeit eines Feedbacks zu geben, z. B. in Form Kontrollen, E-Mail- Kontakten, etc. In diesem Zusammenhang wäre es wünschenswert, dass die zunehmenden digitalen Aufgaben, die auf die Behandler zukommen, entsprechend gewürdigt und vergütet werden.

In der Leitlinie wird eine Fülle von Therapieoptionen als sogenannte „Kann-Therapien aufgezeigt. Die Empfehlung lautet, dass „die Therapie anhand eines individuellen Versorgungsplans mittels gemeinsamer Entscheidungsfindung durch Arzt und Patienten erfolgen soll. Bevor auf oper­ative Optionen zurückgegriffen wird, sollen zunächst konservative Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Wie sehen Sie das, nicht als Autoren der Leitlinie, sondern getrennt davon als Ärzte einer Klinik und Praxis? Welchen Stellenwert geben Sie konservativen Methoden? Wann ist eine OP zu vermeiden und welche konservative Optionen sprechen Sie aus Ihrer Erfahrung besonders an?

Stöve Als Mitautoren der Leitlinie wenden wir die Empfehlungen der Leitlinie täglich an. Denn aus unserer Sicht ist die Leitlinie sehr praktikabel. Insofern gibt es keinen unterschiedlichen Sichtweisen. Als konservative nicht medikamentöse Therapien sind Maßnahmen der Bewegungstherapie als Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining sehr effektiv. In zahlreichen RCTs konnte eine Evidenz in Bezug auf Schmerz und Verbesserung der Funktion nachgewiesen werden. Die Bewegungstherapie ist dabei sowohl im Wasser als auch zu Land sinnvoll. Zusammen mit den Verhaltensmaßnahmen und der Gewichtskontrolle ist die Bewegungstherapie bei konsequenter Durchführung effektiver als die anderen konservativen Maßnahmen bei geringeren Nebenwirkungen. Die Datenlage zur Beurteilung der Wirksamkeit von Balneotherapie ist insgesamt heterogen. Die Anwendung kann daher bei Patienten mit Co-Morbiditäten, bei denen andere Maßnahmen nicht durch­geführt werden sollten, empfohlen werden. Das gleiche gilt für die Anwendung von biomechanischen Hilfen, welche insbesondere bei Patienten mit Co-Morbiditäten eine Therapie-Option darstellen. In der Leitlinie sind weitere konservative Maßnahmen gelistet, die jedoch nicht so wirksam sind wie die im ersten Abschnitt aufgeführten. Ein Gelenkersatz ist erst dann angezeigt, wenn die konservativen Maßnahmen die gewünschte Mobilität und die Schmerzkontrolle (und damit die Lebensqualität) nicht mehr sichern können.

Ellermann In die Leitlinie fließen sowohl wissenschaftliche Daten als auch klinische Erfahrungswerte ein. Grundsätzlich gilt es, die Vielzahl an seriösen konservativen Behandlungsoptionen, gern auch in Kombination auszuschöpfen. Die moderneren Verfahren wie z. B. PRP haben hier eine aus meiner Sicht faire Würdigung erfahren, auch wenn viele Fragen noch nicht geklärt sind. Weiterhin gilt es, weniger invasiven Therapien (z. B. Stoßwelle) zunächst zu probieren, bevor man sich z. B. den Injek­tionstherapien zuwendet. In diesem Zusammenhang kommt aus meiner Sicht der in Deutsc­hland nahezu einzigartig und erfolgreich etablierten Orthopädietechnik eine Schlüsselrolle zu. In meiner Erfahrung gehört eine suffiziente Orthesenversorgung zum diagnos­tischen und therapeutischen Alltag in der Behandlung der Gonarthrose (z. B. valgisierende Orthesen bei medialer Gonarthrose). Vor dem Hintergrund, dass ca. 20 % der Patienten, die mit einem Gelenkersatz versorgt wurden, unzufrieden sind, sollte auch ein überwiegend operativ tätiger Behandler über ausreichend konservative Erfahrung verfügen.

Herbort Mein Grundsatz als operativ tätiger Orthopäde und Unfallchirurg ist, dass eine Aufschiebung einer operativen Intervention gerade in der Arthrosetherapie häufig ein sehr hohes Gut ist. Der Großteil der konservativen Maßnahmen ist per se nebenwirkungsarm und bedeu­tet zumeist keine „therapeutische Einbahn­straße“. Allerdings sehe ich die konservativen und operativen Maßnahmen gar nicht in unmittelbarer Konkurrenz zu einander, sondern als notwendige und hocheffektive Agonisten: Gerade die sinnvolle Kombination von diesen Maßnahmen kann zu beeindruckenden regenerativen und symptomlindernden Ergebnissen führen. So erreichen wir durch achskorrigierende Verfahren wie z. B. die kniegelenksnahe Umstellungsosteotomie insbesondere in Kombination mit intensiven konservativen Maßnahmen (Gewichtsreduktion, Bewegungstherapie, etc.) beeindruck­ende Ergebnisse mit zum Teil vollständiger Symptom­reduktion bei sehr hohem funktionellen Anspruch des erhaltenen biologischen Gelenkes. Und zwar handelt es sich evidenzbasiert um erfolgreiche Optimierungen der Funktion und Reduktion der Symptome, die zu über 80 % länger als 15 Jahren anhalten können.

Kommen wir zur Medikamentösen Therapie. Untersuchungen haben ergeben, dass Ibuprofen bei den meisten Ärzten „das Mittel der Wahl bei Gonarthrose ist. Und dies sogar über einen Zeitraum von bis zu sechs Wochen. Die Autoren der Leitlinie weisen darauf hin, dass NSAR keine Langzeitmedikamente darstellen sollten. Wie ist Ihre Erfahrung im Rahmen der Gonarthrose mit dem Einsatz von Ibuprofen, NSAR allgemein, aber auch Metamizol, das, obwohl es keine Zulassung für Arthrose hat, sehr beliebt ist und zum Einsatz kommt? Haben Sie Erfahrungen mit Glucosamin?

Ellermann Die Nebenwirkungen nach Langzeiteinnahme von klassischen NSAR sind ausreichend bekannt, ent­sprechend wichtig ist es, in der Kombinationstherapie alle (auch nichtmedikamentösen) Register zu ziehen. Metamizol ist aufgrund etwaiger Nebenwirkungen ebenfalls nur für einen relativ kurzen Behandlungszeitraum bei stärkeren Beschwerden geeignet. Persönlich setze ich Glukosamine schon lange ein, entsprechend sehe ich die Empfehlung in der Leitlinie als sehr positiv. Wichtig erscheint mir hier aber den schmerzreduzierenden Effekt zu kommunizieren, anstatt irgendwelche eher nicht erfüllbaren Versprechungen zur Knorpelregeneration zu machen. Vermisst habe ich in der Leitlinie eine Beurteilung der Enzympräparate, die aus meiner Erfahrung eine risikoarme Option in vorübergehenden Entzündungssituationen sein können, auch wenn die analgetische Kompetenz nicht als hoch einzuschätzen ist.

Herbort Die Nebenwirkungen insbesondere der langzeitlichen Therapie mit NSAR sind sicherlich eine immer noch häufig unterschätze Problematik. Die organischen Langzeitfolgen insbesondere beim älteren, morbiden Patientenkollektiv sind zum Teil bedeutend. Ich persönlich habe jedoch keine große Erfahrung mit der Therapie mittels Glucosamin.

Flechtenmacher Die medikamentöse Therapie der Gonarthrose stellt eine rein symptomatische Behandlung dar, die häufig erfolgreich den Erhalt der Mobilität der Patienten ermöglicht. Jedem sollte klar sein, wir behandeln nicht Arthrose, sondern Patienten mit Arthrose. Meist sind diese Patienten älter und haben verschiedene Komorbiditäten, insbesondere cardiovasculäre Erkrankungen. Hier muss bei den NSAR aufgepasst werden. Unsere Arbeit im Leitlinienteam sollte dazu beitragen, dass die Wirkungsstärken realistisch eingeschätzt werden, Risiken für Medikationsfehler und vermeidbare Nebenwirkungen gesenkt werden und hilfreiche Maßnahmen bedacht werden. Auch wenn viele Kollegen etwas tun, z. B. Metamizol manchmal etwas unkritisch zu rezeptieren, heißt das nicht zwangsläufig, dass das richtig ist. Hier ist sowohl die Indikationsstellung wir auch die Dokumentation der Aufklärung über Komplikationsmöglichkeiten zu beachten. Glucosamin wird seit mehreren Jahrzehnten in unterschiedlichen Formulierungen eingesetzt Sicherlich sind die meisten Ärzte mit dieser Therapieoption schon konfrontiert worden. Einen wissenschaftlich gesicherten Wirkmechanismus oder einen gesicherten Wirkungsnachweis gibt es nicht. Bei einer sehr kleinen Gruppe von Patienten scheint die Kombination aus Glucosamin und Chondrotin zu wirken (siehe Gait Study).

Bezüglich dem Bereich Infiltration wird in der Leitlinie auf die positive Wirkung von Hyaluronsäure (intraartikulär) hingewiesen. Eine Aussage zu PRP kann aufgrund der Studienlage noch nicht getroffen werden, obwohl darauf hingewiesen wird, dass einzelne Studien schon sehr gute Ergebnisse beim Einsatz von PRP gezeigt haben, u. a. bei jüngeren Sportlern. Wie ist Ihre Erfahrung dazu?

Herbort Ich persönlich wende keine PRP-Therapie an, habe aber in vielen Fällen von positiven Verläufen bei meinen Patienten gehört und auch im Rahmen einer persönlichen Literaturrecherche einige vielversprechende Publikationen mit hohem Evidenzlevel finden können. Insbesondere vor der Durchführung einer gelenkersetzenden Operation würde ich für mich selber immer diese symptomatische Therapie durchführen wollen. Und was ich mir empfehle, empfehle ich auch meinen Patienten. Ein Problem dieser Therapiemaßnahmen ist meiner Meinung nach, dass sie bei fehlendem Ansprechen des Patienten auf die Therapie nicht unnötig lange durchgeführt werden, sondern ein alternatives Verfahren eingeleitet werden sollte.

Ellermann Auch wenn aus meiner Erfahrung bei weitem nicht alle Gonarthrosepatienten positiv ansprechen, ist Hyaluron ein wichtiger Bestandteil der Arthrosetherapie. Hier war es wichtig, eine entsprechende Empfehlung auch entgegen internationaler Meinungen auszusprechen. Die Studienlage zum PRP ist nicht eindeutig, eine breitere Anwendung fand bei uns eher im Bereich der Sportverletzungen statt, wobei einzelne Kollegen inzwischen über sehr gute Erfahrungen auch in der Arthrosetherapie berichten. Bei beiden Therapieformen darf man nicht unerwähnt lassen, dass die Zusammensetzungen und Applikationsformen (Molekulargewicht, Plättchenkonzentration, etc.) noch sehr inhomogen gehandhabt werden. Das lässt vermuten, dass hier auch ein gewisser Placeboeffekt ins Spiel kommt, der bekanntermaßen bei Injektionstherapien besonders hoch einzuschätzen ist.

Flechtenmacher Bei der Herstellung von PRP werden die Bestandteile des zuvor abgenommenen und anti-koagulierten Vollbluts mittels Zentrifugation aufgetrennt. Hierfür werden von verschiedenen Firmen unterschiedliche Systeme angeboten. Abhängig vom verwendeten Herstellungs- und Zentrifugationsverfahren und gegebenenfalls auch von patientenindividuellen Einflüssen, enthalten die gewonnenen PRP-Präparationen unterschiedliche Mengen an Thrombozyten und damit Wachstumsfaktoren. Im Vergleich zu Vollblut kann die Plättchenkonzentration im PRP-­Präparat ein Vielfaches betragen, in den meisten Studien zur Gonarthrose war sie um den Faktor 3 bis 6 erhöht. Je nach Herstellungsweise kann PRP viele oder nur wenig Leukozyten enthalten, die ebenfalls eine Quelle unterschiedlicher Mediatoren bilden und selbst auch immunologische Eigenschaften besitzen. Es ist daher anzunehmen, dass die verschiedenen Herstellungsverfahren und Einflussgrößen zu PRP-Produkten mit unterschiedlicher qualitativer und quantitativer Wirkstoffzusammensetzung und damit variablen ­Eigenschaften führen können. Bei Sportlern wird PRP in der Regel für Sehnenpathologien angewendet. Auch hierfür gibt es eine Vielzahl von Untersuchungen, in der Regel mit guten Ergebnissen. Hinweisen möchte ich auf die in Deutschland derzeit nicht ganz eindeutige Rechtslage bei der Herstellung und Anwendung von PRP.

Die operative Therapie ist aber natürlich auch eine wichtige Option. Können Sie uns einen aktuellen Überblick / Update über gelenkerhaltende Therapie & gelenkersetzende Therapie geben?

Stöve Die Indikation zur Operation ist eine individuelle Entscheidung, die gemeinsam mit dem Patienten unter Berücksichtigung aller Faktoren getroffen werden muss. Diese müssen dem Patienten in einer für ihn verständlichen Art und Weise dargelegt werden, um ihm eine informierte Entscheidung zu ermöglichen. Gelenkerhaltende arthroskopische Operationen kommen bei symptomatischen Meniskusrissen oder bei Gelenkblockaden in Betracht. Bei Achsfehlstellungen sind umstellende Osteotomien zu diskutieren. Die Indikation besteht bei relevanten Achsabweichungen von mehr als 6 –10 Grad und einer bis zu drittgradigen unikompartimentellen Arthrose. Bei einer fortgeschrittenen Gonarthrose sind gelenkersetzende Teil- oder Vollprothesen indiziert. In Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung und dem Leidensdruck des Patienten sollte der Gelenkersatz erst erwogen werden, wenn die konservative Therapie die Schmerzfreiheit und Beweglichkeit nicht ausreichend wiederherstellen kann. Die Lebensqualität kann durch Schmerzreduktion und Funktionssteigerung mit gutem Erfolg wiederhergestellt werden. In den Studien wird eine Patienten-Zufriedenheit mit dem neuen Gelenk von 80 – 92 % beschrieben. Dabei ist zu beachten, dass weder zu früh operiert werden sollte bei Patienten mit überzogenen Erwartungen aber auch nicht zu spät operiert werden sollte bei zu ängstlichen Patienten.

Herbort In meiner Erfahrung wird das Potenzial der gelenkerhaltenden operativen Maßnahmen nach wie vor in vielen Fällen unterschätzt. Der wichtigste, aber auch zugleich schwierigste Aspekt dieser Therapie ist eine differenzierte Indikationsstellung. Neben aufwendiger Analysen des Patienten und seiner Gelenkpathologie (z. B. Knorpeldegeneration mit genauer Lokalisation und Schweregrad im Zusammenhang mit achsbedingten Belastungsverhält­nissen, Integrität der Menisken und der liga­mentären Stabilität) bedarf es eines großen Erfahrungsschatzes, um den richtigen Patienten für die richtige operative Maßnahme auszuwählen. Es gilt der Grundsatz nicht zu viel, aber auch nicht zu wenig zu operieren. So müssen wir häufig aufgrund der synergistischen Zusammenhänge im Falle von regenerativen operativen Maßnahmen bei fokalen Knorpeldefekten die Achsverhältnisse mitberücksichtigen und vor allem bei bestehender Pathologie adressieren. Eine Maßnahme alleine kann somit vollständig versagen und zu keiner Kompensation der Gelenksituation führen, während eine Kombination von operativen aber auch konservativen Maßnahmen (z. B. MACT eines fokalen Knorpeldefektes oder die Sanierung eines symptomatischen Meniskusrisses in Kombination mit einer Umstellungsosteotomie) zu fantastischen Ergebnissen mit hocheffizienter langzeitlicher Reduktion der Symptome führen kann.

Ellermann Aufgrund der Endgültigkeit einer Endoprothese sollte in jedem Einzelfall überlegt werden, ob nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen eine gelenkerhaltende Operation Sinn macht. Bei den unikompartimentellen Arthrosen jüngerer Patienten (überwiegend medial) mit entsprechenden anatomischen Voraussetzungen ist die Umstellungsosteotomie ein wichtiger Bestandteil im Behandlungsalgorithmus der Gonarthrose. Idealerweise korrekt indiziert (z. B. mit Hilfe eines sogenannten „Brace-Tests“) und durchgeführt, routinemäßig kombiniert mit den etablierten Knorpelregenerationstechniken (Mikrofrakturierung, osteochondrale Transplantation, ACT, etc.) ist diese Maßnahme geeignet, einen Gelenkersatz um viele Jahre hinauszuzögern. Aus meiner Erfahrung verzeichnet auch die seriös durchgeführte arthroskopische Arthrosetherapie mit Debridement, Lavage, part. Synovektomie, Entfernung freier Gelenkkörper, Osteophytenabtragung, Notchplastik, etc. ausreichend gute Behandlungserfolge, leider ist dieses Verfahren aufgrund einer zumindest zweifelhaften Studienlage aus dem Maßnahmenkatalog der Kostenträger gestrichen worden, was bereits in kürzester Zeit zu einer deutschlandweiten zahlenmäßigen Reduktion dieses Eingriffs bei gleichzeitig spürbarem Anstieg der Endoprothesenimplantationen geführt hat. Das Standardverfahren der gelenkersetzenden Therapie ist der bikondyläre Oberflächenersatz, der sich, abgesehen von einigen Designmodifikationen und Abriebverbesserungen, in den letzten Jahrzehnten wenig verändert hat. Mit hoher Wahrscheinlichkeit erleben die Patienten mit dieser Maßnahme Standzeiten von 12–15 Jahren. Im Fall überwiegend isolierter kompartimenteller Arthrosen kommen Teilprothesen zum Einsatz (femorotibial oder patellofemoral), deren Standzeiten nicht an die der bikondylären Versorgung heranreichen, dafür aber weniger invasiv implantiert werden und postoperativ höhere Aktivitätslevel versprechen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Erwartungshaltung der Patienten richtig einzuordnen. Um postoperative Enttäuschungen zu vermeiden, sollte insbesondere im Fall des bikondylären Gelenkersatzes mit allen Facetten (Stichwort teil-/voll gekoppelt) kommuniziert werden, dass es im Wesentlichen um Schmerzreduktion und Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität, weniger um „Performancesteigerung“ in einzelnen sportlichen Aktivitäten geht.

Das letzte Wort möchten wir den Autoren der Leitlinie geben. Welche Entwicklungen wünschen Sie sich auf diesem Gebiet für die Zukunft und was kann die Leitlinie dazu vielleicht beitragen?

Stöve Wir hoffen, dass die Leitlinie Therapeuten und Patienten hilft, eine individuell angepasste Therapie zusammenzustellen. Mit dem Leitlinien-Wissen kann besser beurteilt werden, wie wirksam die einzelnen Therapien sind. Wir sind gespannt, ob wir für die kommende Überarbeitung neue Studien zur Verfügung haben, mit denen wir Therapieformen besser beurteilen können.

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

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