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Konservative Therapie bei Rückenschmerzen

Mit besonderer Berücksichtigung des Auftretens bei Sportlern

Rudern zählt zu den günstigen Sportarten für Rückenschmerzpatienten. Einzig die Spondylolisthesis ist ein Hinderungsgrund für das Ausüben dieser Sportart. Foto: J. Redmann

Rückenschmerzen sind ein häufiges Symptom und ganz entscheidend sind die Ursache der Schmerzen und natürlich deren Ausprägung und Ausstrahlung. Hinter Rückenschmerzen können ganz harmlose Dinge stecken oder aber auch sehr unangenehme gefährliche Erkrankungen. Nur, wie differenziert man dies?

An erster Stelle steht die exakte Schmerzanamnese. Seit wann bestehen die Schmerzen? Gibt es eine auslösende Komponente, z. B. Sturz, schweres Heben oder ist der Schmerz spontan aufgetreten? Verstärken sich die Schmerzen beim Husten, Niesen, Pressen oder strahlen sie womöglich in ein oder beide Beine aus? Wenn ein Schmerz während eines Wettkampfes oder bei einer sportlichen Anstrengung auftritt, könnte es sich um eine Muskelzerrung im Bereich des Musculus erector spinae handeln, also des großen Rückenstreckers oder um eine Fehlstellung im Bereich der Gelenkfacetten. Verstärkt sich der Schmerz beim Husten oder Niesen und strahlt er womöglich in die Beine aus, so spricht dies für einen Bandscheibenvorfall. Durch die Druckerhöhung im Abdomen beim Pressen drücken die Bauchinhalte gegen die Bandscheibe und diese drückt weiter nach hinten in Richtung Nerven. In bestimmten Fällen kann bei ganz akuten, heftigen Schmerzen auch einmal die Gabe von Schmerzmitteln hilfreich sein, mit Sicherheit aber die temporäre Ruhigstellung des Patienten auf einer Liege oder einem Krankenbett. Hier kann eine Stufenbettlagerung helfen. Auch physikalische Maßnahmen wie z. B. Wärmekissen oder Fango können bei Muskelverhärtungen durch degenerative Prozesse sinnvoll sein. Bei traumatischen Rückenproblemen (z. B. Prellungen oder Muskelhämatomen) auch Cold Packs.

Diagnostik

Wenn der Patient dann untersuchbar ist, muss eine körperliche und neurologische Untersuchung angefügt werden, die klärt, ob Taubheitsgefühl in Armen oder Beinen, Lähmungen oder auch eine Blasen-oder Darmentleerungsstörung bestehen. Gibt es einen Druck- oder Klopfschmerz im Bereich der Wirbelsäule oder eine Überwärmung, tastet man Verhärtungen oder Schwellungen oder Stufen? Ist dies nicht der Fall und hat sich der Schmerz nach der ersten Gabe von Analgetika gelegt, kann versucht werden, eine Mobilisierung des Patienten zu bewirken. Eine Diagnostik durch ein MRT der LWS oder ein CT bringt relativ schnell weitere Klärung. Es muss aber hervorgehoben werden, dass eine gute Befragung, sprich Anamnese des Patienten und exakte Untersuchung schon 90 % der Fälle klärt. Die Bildgebung sollte spätestens dann angeschlossen werden, wenn man nach sechs Wochen konservativer Therapie keine Besserung erzielt hat. Ebenfalls von Bedeutung ist die Kontrolle der Laborwerte. Hiermit lässt sich eine seltene Discitis oder
ein spinaler Abszeß ausschließen. Nicht selten kommt es nach minimal invasiven Injektionen zur Keimeinschleppung in die Wirbelsäule oder Muskulatur, was schwerwiegende Folgen nach sich ziehen kann. Wir haben klinisch den Fall eines panepidurales Abszesses von C1 bis S1 gesehen, bei einem jungen Kaderathleten nach spinaler Muskelinjektion wegen eines Bandscheibenvorfalls lumbal, was fast zu Tode des Patienten geführt hat und mehrere Operationen mit Entfernung von Eiter intraspinal notwendig machte. 

Therapie 

Therapieplanung möglichst konservativ, Medikation, Bettruhe, physikalische Therapie (Fango), Akupunktur und Physiotherapeutische Betreuung. Die Injektionstechniken stehen laut Leitlinien zu Rückenschmerz relativ weit hinten im Maßnahmenkatalog, wenn diagnostische Maßnahmen bildgebend bereits erfolgt sind. Gegebenenfalls kann man nach mehreren Wochen diese minimalinvasiven Techniken wie CT­gestützte Facetten- oder ISG-Blockaden, Wurzelblockaden oder auch Thermokoagulationen erwägen. Im Allgemeinen wird mit einem Lokalanästhetikum injiziert, um lokal schmerztherapeutisch tätig zu sein. Man kann dieses Verfahren mit Cortison kombinieren, aber auch hier müssen die strengen Richtlinien des Antidopingschutzes berücksichtigt werden. Thermokoagulationen, Kryotherapie, Radiofrequenzkoagulation oder auch Alkoholinjektionen sind destruktive Verfahren und dürfen erst verwendet werden, wenn durch Lokalanästhetikum eine positive Wirkung bewiesen ist. Man kann damit z. B. feinste Schmerznerven an Wirbelgelenken oder der ISG-Fuge ausschalten. Diese Verfahren werden am ehesten bei älteren Sportlern bei schon vorhandenen Degenerationen zum Einsatz kommen.

Liegt tatsächlich eine Wurzelkompression oder generell Kompression der Cauda equina vor, so muss über eine OP nachgedacht werden. Im Allgemeinen unterscheidet man die relative OP­Indikation bei therapierefraktären Schmerzen, die länger als drei Monate andauern von der absoluten Indikation. Diese besteht bei Lähmungen oder Blasen-und Darmentleerungsstörungen. Wenn operativ behandelt werden muss, dann endoskopisch oder mikrochirurgisch in einer erfahrenen Klinik mit entsprechendem Renommee bzw. Erfahrung. Bei Bandscheibenvorfällen besteht allerdings auch bei guter Technik ein Rezidivrisiko von 10 – 20 %. Das bedeutet, dass es noch mal zu einem Vorfall kommen kann, da bei der entsprechenden OP nicht das gesamte Bandscheibenfach ausgeräumt werden kann. Verschraubungen/Instrumentationen sind nur bei instabilen Frakturen oder bei angeborenen höheren Grades mitunter erforderlich.

Prophylaxe

Ein ausgeglichenes körperliches Training mit ausreichenden Regenerationstagen ist die Basis, verbunden mit gesunder Ernährung. Besonders ein Kaltwerden des Rückens durch Schweiß und Auskühlen durch Konvexion und Windzug ist unbedingt zu vermeiden. Hier kann tatsächlich der „veraltete“ Nierengurt helfen. Sportarten mit abrupten, unplanbaren Bewegungen, z. B. bei schnellen Ballsportarten auf hartem Hallenboden können natürlich eher zu Rückenverletzungen führen, als Sportarten mit reziproken, d.h. wiederkehrenden Bewegungen. Verletzungen des Rückens können bei Ballsportarten auch durch Gegnerkontakt hervorgerufen werden. Zu den günstigen Sportarten zählen Schwimmen, Langlaufski, Radfahren/Spinning und Rudern. Der Körper bewegt sich hier quasi in gewohntem Umfang, was Verletzungen vermeidet. Auch wenn viele Personen glauben, dass Rudern Rückenschmerzen verursachen könnte, treten hierbei Schmerzen eigentlich nur bei Übertraining auf, im Sinne von Muskelkater. Rudern, auch auf dem Ergometer, ist ein extrem günstiger Sport zur kardiopulmonalen Entwicklung und Aufbau der Muskulatur, da er ca. 86 % der Muskelmasse beansprucht. Einzig das Wirbelgleiten, also die Spondylolisthesis wäre ein Hinderungsgrund für diese Sportart. Die letztgenannten mental etwas monotonen Sportarten sind insbesondere bei älteren Sportlern in Kombination zu empfehlen, bei denen bereits degenerative Vorerkrankungen nachweisbar sind. Wichtig ist hier aber auch eine konsequente Gewichtskontrolle, die natürlich nicht dem absoluten Idealgewicht entsprechen muss, aber das Normalgewicht möglichst nicht mehr als 5 kg überschreiten sollte. Jedes nicht aktive Kilo Fett belastet die Wirbelsäule und auch Gelenke wie Knie und Hüften. Der Vorteil des Ergometertrainings besteht darin, dass auch adipöse Patienten hier gelenkschonend trainiert werden können. Man kann die geleistete Watt-Leistung visualisieren und auch einen Kardiogurt zur Überwachung anlegen. Dies ist sowieso immer zu empfehlen. Wenn ältere Sportler durch Degeneration eine Spinalkanalstenose erleiden, ist eine Rückkehr zum Rudersport nach entsprechender mikrochirurgischer Dekompression absolut möglich.

Fazit

Akuter Rückenschmerz kann zunächst mit Ruhigstellung, in massiven Fällen auch Analgetika und Bettruhe behandelt werden. Bei Gaben von Medikamenten müssen die WADA-Richtlinien unbedingt beachtet werden. Wichtig sind die exakte Anamnese und akribische Untersuchungen körperlich und neurologisch. Darauf sollte eine relativ schnelle Mobilisation folgen. Bei längerer Immobilität muss an Thromboseprophylaxe gedacht werden. Zur sicheren Planung des Procedere und Abschätzung der Sportfähigkeit ist die Bildgebung anzustreben, optimaler Weise MRT. Therapieplanung möglichst konservativ. Zur Prophylaxe ist ein ausgeglichenes körperliches Training mit ausreichenden Regenerationstagen die Basis, verbunden mit gesunder Ernährung.

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Der Autor

Prof. Dr. med. Martin Scholz ist Chefarzt der Klinik für Neurochirurgie, spezielle neurochirurgische Intensivmedizin, SANA Kliniken Duisburg. Er ist Vorstandsmitglied (Beisitzer) des Duisburger Rudervereins e.V. (1897/1910), Delegierter der International Wedau Regatta e.V. sowie Regattaarzt der Internationalen Wedau Regatta.

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