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Heilungsvorgänge postoperativ beschleunigen

Verletzungen im Skisport und Rehabilitationskonzepte

PD Dr. Peter Brucker ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und seit 2015 leitender Mannschaftsarzt des Deutschen Skiverbandes (DSV). Dr. Jens Enneper sprach mit dem Kniespezialisten über Verletzungen im Skisport, und ging der Frage nach, ob und wie man die Nachbehandlungsdauer nach einem Kreuzbandersatz verkürzen kann.

Herr Dr. Brucker, Sie sind seit 2002 einer der betreuenden Mannschaftsärzte der deutschen Ski-Nationalmannschaft alpin, seit 2015 auch in leitender Position. Welche Verletzungen sehen Sie am häufigsten?

Im Gegensatz zu anderen Sportarten überwiegen im alpinen Skileistungssport eher schwere Verletzungen, vor allem am Kniegelenk. Untersuchungen der Fédération International de Ski (FIS) in den letzten Jahren haben gezeigt, dass sich jeder 7. Skiathlet im Ski-Welt- und Europa-Cup pro Wintersaison am Kniegelenk verletzt hat. Und zwar in der Form, dass eine medizinische Behandlung und eine nachfolgende Pause notwendig waren. Unverändert sind die am häufigsten betroffenen Strukturen am Kniegelenk das mediale Kollateralband, das vordere Kreuzband und die Menisken. Aufgrund des frühzeitigen Einsatzes der MRT finden wir auch sehr häufig begleitende Bone bruises femoral und tibial sowie nicht selten kleine Impressionsfrakturen des Tibiaplateaus. Trotz oder gerade wegen den mittlerweile extrem engen Skischuh mit nur sehr dünnem Innenschuh, haben wir in letzter Zeit wieder gehäuft Verletzungen des Sprunggelenkes durch Rotationstraumen.

Hat sich in den letzten Jahren etwas verändert?

Durch die Veränderung der Skibauweisen sowie deren Taillierung in den letzten 15 Jahren im Skirennsport mit einer wieder regulationsbedingten Rückkehr zu geringeren Skitaillierungen in einzelnen Disziplinen, müssen die Athleten dies nun durch extremere Kurvenlagen und aggressivere Fahrweise kompensieren, was unweigerlich zu einer Zunahme an Überlastungsschäden führt. Wie in allen Sportarten, die auf höchstem Niveau betrieben werden, wird versucht, die letzten Prozente an Leistungssteigerungen durch intensiveres Training und radikalere Fahrweisen herauszukitzeln. Das betrifft mittlerweile auch unseren alpinen Nachwuchsrennsport, wo bereits schon erste schwere Verletzungen vor dem Erreichen des 18. Lebensjahrs auftreten und damit der betroffene Nachwuchsathlet mit einer Hypothek in eine Skikarriere startet, bevor die eigentliche Leistungssportkarriere beginnt.

Gibt es auch Verletzungen in den Sommermonaten, in der Vorbereitung?

Alpiner Skirennsport in einem leistungssportlichen Umfeld ist schon seit Jahren eine Ganzjahressportart mit durchgehend skispezifischen Trainingsblöcken auf den europäischen Gletschern auch im Sommer oder in der südlichen Hemisphäre (Chile, Argentinien, Neuseeland), so dass im Sommer auch skitypische Verletzungen auftreten. Natürlich in etwas geringerer Frequenz, was darauf zurückgeführt werden kann, dass im Sommer auch andere Schwerpunkte, z. B. Grundlagen- und Athletiktraining im Kraft-, Kraftausdauer-, Ausdauer- und sensomotorischen Bereich, gesetzt werden. Aufgrund dessen sehen wir neben den skitypischen Verletzungen auch Verletzungen bzw. Überlastungsschäden an den oberen Extremitäten und der Wirbelsäule durch vermehrtes Hanteltraining, Stürze beim Mountainbiken, etc. in den Sommermonaten.

Sie haben inzwischen sehr viel Erfahrung in der Behandlung von Knieverletzungen. Wie schätzen Sie die Nachbehandlungsdauer nach einem Kreuzbandersatz ein?

Die generelle Aussage, dass 6 Monate nach einer vorderen Kreuzbandrekonstruktion eine volle Sportfähigkeit in kritischen Sportarten mit pivotierenden Kniebelastungen, z. B. Ballsportarten, besteht, ist so nicht mehr haltbar. Untersuchungen haben gezeigt, dass die höchste Reruptur- Rate nach rekonstruierten vorderen Kreuzband zwischen 6 und 12 Monaten postoperativ liegt. Dies deutet darauf hin, dass die Funktion des Kniegelenkes, aber auch der gesamten unteren Extremität trotz in den meisten Fällen strukturell wiederhergestellter Stabilität in dieser Phase noch insuffizient ist. In der Tat braucht es meist deutlich länger als 6 Monate, bis sich der operierte Sportler auch subjektiv hinsichtlich seiner Sensomotorik und seiner funktionellen Beinachse unter Belastung wieder „normal“ fühlt. So ist bei Breiten-/Freizeit-Sportlern nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion, die ca. 2x pro Woche physiotherapeutische Behandlungen durchführen, eher von einer durchschnittlich ca. 8 – 9-monatigen Nachbehandlungsdauer auszugehen. Bei vorderen Kreuzbandersatz-Revisionen bedarf es sogar einer Nachbehandlungsdauer von bis zu einem Jahr, bis auch funktionell wieder ein adäquater Zustand erreicht ist.

Ist eine verkürzte Heilung nicht möglich?

In der heutigen Zeit stehen nicht nur Profisportler, sondern auch Freizeitsportler in ihrer beruflichen Umgebung unter Zeitdruck. Von daher sind wir bei allen unseren verletzten Sportlern, unabhängig ihres sportlichen Leistungsniveaus, jeweils unter einem zeitlichen Druck für eine erfolgreiche Wiedereingliederung in den Beruf. Ich bin definitiv davon überzeugt, dass wir die Heilungsvorgänge postoperativ noch beschleunigen können. Erste Ansätze bieten z. B. die Applikation von körpereigenen Blutbestandteilen oder Gewebebestandteilen, bei der Wachstumsfaktoren oder herausgefilterte mesenchymale Stammzellen in die zu heilende Zone injiziert werden können. Allerdings bedarf es hier noch intensiver Forschung, bis die wissenschaftliche Evidenz ausreichend ist, damit derartige Therapieformen auch von den Kostenträgern finanziert werden.

Einen weiteren großen Schritt in der verkürzten Heilung nach vorderer Kreuzbandverletzung erhoffe und erwarte ich dann, wenn wir es schaffen, das rupturierte vordere Kreuzband komplett zu erhalten und wieder zu reparieren, aber nicht wie im bisherigen Sinne einer insuffizienten Narbenbildung, sondern einer primären Heilung. Erste operative Techniken der primären vorderen Kreuzbandheilung sind bereits in Anwendung, bedürfen aber meiner Meinung nach einer deutlichen Verbesserung der Technik und einer kritischen Evaluation unter Studienbedingungen. Durch den Erhalt des vorderen Kreuzbandes bedarf es im Gegensatz zu einer vorderen Kreuzbandrekonstruktion mittels Sehnentransplantat nicht mehr der Notwendigkeit der zeitbedürftigen Re-Vaskularisierung und der Ligamentisierung des Transplantates. Außerdem bedarf es keiner Einsprossung von nervalen Strukturen, da diese im vorderen Kreuzband schon vorhanden sind, sondern lediglich der Neuorganisation im Bereich der Rupturzone.

Im Profifußball gewinnt man den Eindruck, dass Kreuzbänder immer schneller „heilen“. Wie erklären Sie dieses Phänomen und welche Rehabilitationssmaßnahmen oder Nachbehandlungskonzept schlagen Sie nach einer vorderen Kreuzbandplastik vor?

Dies ist im Wesentlichen auf zwei Faktoren zurückzuführen: Erstens ist der Profifußballer extrem austrainiert, so dass er Rehabilitationseinheiten postoperativ von 6 – 8 Stunden täglich problemlos durchführen kann, was ein normaltrainierter Breitensportler nicht überstehen würde, da er rasch in einen Übertrainingszustand kommen würde und die Rehabilitationsmaßnahmen temporär abbrechen müsste. Zweitens hat der Profifußballer den ganzen Tag Zeit, sich nur auf die Rehabilitation zu konzentrieren, während der Breitensportler nach Beendigung der Arbeitsunfähigkeit bereits nach einigen Wochen postoperativ wieder tagsüber seiner beruflichen Tätigkeit nachgehen muss und somit die Rehabilitationsmaßnahmen nur noch berufsbegleitend durchgeführt werden können. Trotzdem zeigen jedoch auch aktuelle Beispiele im Profifußball, dass zwar eine Rückkehr in den Profifußball nach 6 Monaten postoperativ möglich ist, sich aber im weiteren Verlauf doch eine deutlich erhöhte Verletzungsanfälligkeit für Muskelverletzungen zeigt.

Gibt es Unterschiede zwischen der Nachbehandlung bei einem Skifahrer und einem Fußballer?

In der Tat sollte sich die Nachbehandlung nach einer vorderen Kreuzbandrekonstruktion nach den individuellen Bedürfnissen und Ansprüchen des Patienten richten. Dies beinhaltet natürlich selbstverständlich auch die durchgeführte Sportart, das angestrebte Leistungsniveau (Freizeit- vs. Amateur- vs. Profisport) und die Exposition. Da die beiden Sportarten Ski alpin und Fußball jeweils unterschiedliche Anforderungsprofile aufweisen, ergibt sich zwangsläufig auch ein unterschiedliches Nachbehandlungsschema, wenn einer sportartspezifischen Nachbehandlung Rechnung getragen werden möchte. Während im alpinen Skilauf eine – wenn möglich – absolute Symmetrie zwischen der operierten und nicht-operierten Seite angestrebt werden sollte, da beide Extremitäten beim Kurvenfahren jeweils gleiche Anforderungen erfüllen müssen, ist bei einem Fußballspieler generell von einer Seitigkeit mit Schuss- und Standbein auszugehen, da beide untere Extremitäten auch unabhängig von der vorderen Kreuzbandverletzung jeweils unterschiedlich trainiert sind. So ist das Schussbein eher in einer sog. offenen Kette, das Standbein eher in einer geschlossenen Kette exponiert. Daher sollte auch in der Nachbehandlung berücksichtigt werden, ob das Stand- oder das Schussbein operiert wurde.

In der rekonstruktiven Gelenkchirurgie wird oft die Meinung vertreten, dass die Wiederherstellung der Stabilität, speziell nach VK Ruptur, einen frühzeitigen Gelenkverschleiß vermeidet. In der Praxis sieht dies doch gelegentlich anders aus. Trotz guter Transplantatlage sieht man mitunter fortgeschrittene Gonarthrosen. Wie erklären Sie sich diesen Umstand?

Unabhängig einer konservativen oder operativen Therapie als Folge einer vorderen Kreuzbandruptur ist das Risiko einer sekundären Gonarthrose im Vergleich zum Risiko eines gesunden Kniegelenkes insbesondere bei Langzeituntersuchungen relevant erhöht. Dies ist unter anderem auch damit erklärbar, dass im Rahmen der primären vorderen Kreuzbandverletzung es zu einem sog. „First Hit“-Phänomen kommt, bei dem der Knorpel z. B. an den Stellen des Bone bruises nachhaltig geschädigt wird, intial zwar kernspintomographisch und arthroskopisch (noch) unauffällig aussieht, sich aber in den folgenden Jahren ein biologischer Degenerationsprozess entwickelt, der erst zu lokalen Knorpelschäden führt und dann sukzessive das gesamte Kniegelenk betrifft. Nicht außer Acht gelassen werden dürfen dabei auch Begleitverletzungen der Menisken, die im Rahmen der Primärverletzung häufig auftreten und als eher unwichtige „Minor“-Verletzungen betrachtet werden. Insgesamt gesehen ist die Meniskusintegrität und -funktion ein essenzieller Schutzfaktor in der Pathogenese einer sekundären Gonarthrose.

Könnte es mit einer fehlenden Rotationsstabilität zusammen hängen? Oder bestimmen möglicher Weise biologische Faktoren bereits initial das outcome nach Jahren?

In der Tat ist die Wiederherstellung einer physiologischen Kniekinematik nach einer vorderen Kreuzbandverletzung eine große Herausforderung, die wir durch eine vordere Kreuzbandrekonstruktion häufig, aber nicht immer erreichen können. Dies liegt zum einen an der Komplexität und Stabilität des nativen vorderen Kreuzbandes, was wir nicht immer mit unseren Rekonstruktionstechniken exakt genau wiederherstellen können, zum anderen aber auch daran, dass wir kleinere Begleitverletzungen im Bereich der Kapsel und des peripheren Bandapparates sehen, die wir operativ nicht adressieren und teilweise auch nur unvollständig ausheilen, so dass Rest-Instabilitäten verbleiben können, die nachhaltig auch das Kniegelenk schädigen können, auch wenn der Patient diese „Mikro“-Instabilitäten im seinem Alltag nicht merkt. Dies kann zu Änderungen im biologischen Gelenkmilieu führen, welche dann sukzessive zu katabolen Prozessen im Kniegelenk führen und das Langzeitergebnis relevant beeinflussen kann.

Wo liegt aus Ihrer Sicht die Innovation beim Thema „Return to Sport, Competition“?

Die Innovation liegt darin, dass der operierte Sportler im Rahmen seines Rehabilitationsprozesses nicht nur traditionell klinisch-orthopädisch beurteilt wird, sondern zusätzlich auch unter funktionellen Testungen evaluiert wird. Im Klartext bedeutet dies, dass neben der Untersuchung des Kniegelenkes mit der Beurteilung der Reizfreiheit (Erguss, Schwellung), der Beweglichkeit (aktiv und passiv), des Muskelumfanges und natürlich der Stabilität (Lachman, Pivot Shift, vordere Schublade) nun auch Aspekte der funktionellen Beinachse (kritische Valgusstellung in der Dynamik), der Hüftaußenrotations- und -abduktorenkraft, der Sprunggelenksbeweglichkeit, der Rückfuß- und der Rumpfstabilität an Bedeutung gewinnen, die als Risikofaktoren nicht nur für primäre, sondern auch für Rezidiv-Kreuzbandrupturen mittlerweile bekannt sind. Aus eigener Erfahrung kann ich nur bestätigen, dass die strukturelle Integrität des Kniegelenkes schneller hergestellt ist als die funktionelle Komponente, die zeitlich deutlich hinterherhinkt. Im Rahmen eines erfolgreichen „Return to Sport“-Konzeptes muss der Sportler im Rahmen der funktionellen Evaluation mehrere nacheinander geschaltete Stufen der Rehabilitationsphasen mit „Return to Activity“ (Wiederaufnahme der sportartunspezifischen sportlichen Aktivität), „Return to Sport“ (Wiederaufnahme der sportartspezifischen Bewegungsmuster unter erleichterten Bedingungen, z. B. ohne Gegnerkontakt), „Return to Play“ (Wiederaufnahme  des sportartspezifischen Trainings ohne Wettkampfcharakter) und „Return to Competition“ (Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings unter Wettkampfbedingungen) durchlaufen. Hierbei muss jede Stufe im Rahmen von Testungen erfolgreich abgeschlossen werden, um in die nächste Phase der Rehabilitationsstufe zu gelangen.

Vielen Dank für das interessante Gespräch.

 

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Die Autoren

PD Dr. med. Peter Brucker ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und arbeitet bei OrthoPlus, Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Physiotherapie in München. Seit 2002 ist er Mannschaftsarzt der Deutschen Ski-Nationalmannschaft alpin und Verbandsarzt des Deutschen Skiverbandes (DSV), seit 2015 leitender Mannschaftsarzt des DSV. Außerdem ist der Kniespezialist seit 2014 Konsiliar- und mitbetreuender Mannschaftsarzt der Fußball-Profimannschaften des FC Ingolstadt 04 und war 2014 Olympiaarzt des Deutschen Olympischen Sportbundes (DOSB), Olympische Spiele Sotschi.

 

Dr. med. Jens Enneper ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Er ist Inhaber der Praxis Orthopädie und Sport in Köln und engagiert sich im Vorstand des Sportvereins ASV Köln für Prävention und Gesundheit. Außerdem ist er Arzt am Olympiastützpunkt Rheinland und war betreuender Arzt der DFB U21 Europameister (Männer 2009).

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